A continuación pongo unos esquemas en los cuales se muestra una manera sencilla de redactar las notas del expediente clínico.
Nota de Impresión Diagnóstica
- Paciente (masc o fem, edad) que ingresa por _______________
- Antecedentes de importancia
- Padecimiento actual (con semiología)
- Exploración física
- Estudios de Gab. y Laboratorios
- Comentario con Impresión diagnóstico. Siempre se debe poner que es probable, nunca asegurar (para evitar problemas) Se pueden poner varias opciones dx en orden de importancia.
Nota de Evolución
fecha, hora, signos vitales. edo del pac. Se utiliza las siglas SOAP (jabón en ingles)
S ubjetivos. Condicion del pac (posoperado) +Lo que refiere el pac.
O bjetivos. Describir heridas, EF, excretas, estado de líquidos
A nálisis. Laboratorio y gabinete
P lan . Cirugías, interconsultas y tx médico.
Nota de Alta
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
Dx de ingreso
Dx Egreso
operaciones efectuadas, complicaciones
PLAN de seguimiento
Indicaciones
a. Dieta o ayuno
b. Act, enfermeria general (signos vitales)
c. Act. enfermeria específicas. Cuidado de sondas, curaciones, control de líquidos.
1. Soluciones
2. Medicamentos específicos.
Los invitamos a que visiten los siguientes post:
Tómate tu medicina! 
junio 2, 2008 at 9:29 pm
hola soy estudiente de psicologia y me llamo la atencion el expediemte cñoocp èrp m e gustaria que so se puede apliar mas
junio 5, 2008 at 3:07 am
hola soy medico y en las indicacionesprimero va la dieta, soluciones, medicamentos, laboratorio y gabinete y por ultimo los cuidados medicos y de enfermeria.
noviembre 27, 2011 at 6:51 pm
según , yo , ea va en la hojade órdenes médicas, es aparte la hoja de órdenes, q la hojade notas médicas, yq la notade evolución, esos datos no sn parte de la notade evolución,
octubre 22, 2008 at 9:34 am
Gracias por la oportunidad,
Creo que efectivamente se tiene que realizar de una manera mas completa cada anotación en un documento de esta índole, sobre todo por su valor legal y benéfico en atención al paciente,
Por experiencia, me atrevo a sugerir lo siguiente:
a) indicado con letras del abecedario, precisar dietas, cuidados técnicos higiénicos y dietéticos, acciones de enfermería, como posiciones para el paciente, vigilancia específica y cuidados que pueden ser:
a) dieta
b) cuidados de enfermería
c) toma y registro de signos vitales
d) posición específica, ortopédica o de reposo
e) control físico de temperatura
f) ejercitación
g) asistencia de familiar
h) baño
i) vigilancia de sangrados, estado neurológico, manejo de drenes, dispositivos como equipo de pleurotomía o drenovac, entre muchos otros.
Con número arábigo, manejo de soluciones, prescripción de fármacos entro otros. Ejemplo
1.- Solución Glucosa da al 5% 1000 ml para pasar en vena cada 8 horas
2.- Ranitidina 50 mg iv. cada 8 horas
3.- Ampicilina 500 mg iv cada 6 horas (1) ojo aquí se tiene que indicar entre paréntesis los días de administración del antibiótico cubiertos, para vigilar cumplimiento preciso del esquema.
Con número romano especificar los estudios de poyo diagnostico para realizar o cumplir, ejemplo:
I. Laboratorio, realizar biometría hematina
Química sanguínea
Electrolitos séricos
Gasometría entre otros
II. Radiología: favor de tomar tele de tórax
Tomografía AC.
Etc.
Y finalmente utilizando la letra R (mayúscula) para precisar el reporte del estado del paciente, ejemplo
R-Grave
R-Delicado
E-Estable, etc.
P- de igual manera para indicar pronostico de su estado de salud
P-Pronostico reservado
P-Se espera bueno para la vida y malo para función, etc.
Gracias por el espacio.
Atte.
Dr. David Landa Capistrán
Jefe de Enseñanza, Investigación y Capacitación Hospital General de Segundo Nivel de Atención.
abril 9, 2009 at 5:47 am
Me permito informar a toda persona que guste de consultar este tipo de información técnica, que pronto podrán contar con mas precisión el apoyo para la elaboración del expediente clínico en nuestro país, esto de acuerdo a la normatividad Vigente, NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO. Al momento contamos ya con la información elaborada y preparada, con fines de docencia, solo estamos retrasados por falta del espacio propio en la WEB, Si alguien tiene la posibilidad de apoyarnos, le será muy agradecido.
(nota: No aceptamos espacios condicionados o con basura comercial o propagandística, Independi—
entemente de su tipo o giro.
abril 9, 2009 at 4:32 pm
Dr. Landa,
gracias nuevamente por pasar por la página, de verdad que su comentario aporto mucho a esta entrada, de hecho es los mas valioso, aunque no me queda claro que lo pone en este nuevo comentario. En que pagina va a poner disponible esta informacion??? cuando??
abril 12, 2009 at 3:43 am
Es en un sitio nuevo, proximamente facilitaremos todos los datos, finalmente es aportacion a la comunidad.
Gracias
May 22, 2009 at 6:40 pm
Jorge: Es muy importante todo lo relacionado con el manejo y orden del expediente clínico ya que por desgracia no tenemos la cultura de hacerlo apegado a la NOM. 168 y lo mas grave es que no se exije a los medicos becarios (internos de pre-grado y residentes) lo peor no ignoramos las consecuencias legales que su mal manejo puede acarrear. Gracias
May 22, 2009 at 11:44 pm
Yo tmb considero que es muy importante, sin embargo a veces es muy difícil para los intenos cumplir adecuadamente con los expedientes clínicos, debido a que no hay material suficiente para llevarlo a cabo. A veces no hay carpetas metálicas, no hay papeleria, no hay maquinas de escribir, no hay impresoras, no hay computadoras, las maquinas de escribir que ha no sirven y cosas de este tipo que dificultan mucho en ocasiones, cumplir adecuadamente con la tarea.
noviembre 26, 2009 at 12:00 am
es muy importante saber lo que es la medicina por eso yo estoy estudiando enfermeria y quiero aprender mas con ustedes
May 15, 2010 at 1:09 am
cuales son los diferentes tipo de notas de enfermeria?? y ejemplo de cada una alguien me puede ayudar…. n ejemplo de estas seria la narrativa…
abril 28, 2011 at 6:38 pm
Me parecieron excelente sus formatos nunca pense que se preocuparan nuestros los colegas y por aquellos aun empiezan en mundo de la medicina y durante mi formacion como medico nunca me indicaron como realizar los diferentes notas o dar la forma de una buena indicacion. con el paso del tiempo empeze a darme cuenta de aquellos errores que cometiamos al ser internos o pasantes.
Gracias
abril 28, 2011 at 7:30 pm
Me parecieron excelente sus formatos nunca pense que se preocuparan nuestros los colegas y por aquellos aun empiezan en mundo de la medicina y durante mi formacion como medico nunca me indicaron como realizar los diferentes notas o dar la forma de una buena indicacion. con el paso del tiempo empeze a darme cuenta de aquellos errores que cometiamos al ser internos o pasantes.
Gracias
junio 13, 2011 at 12:53 am
hola soy estudiante de enfermeria….y me gusta mucho aprender cosas nuevas..por eso quisiera aprentder mas de lo ke debe de llevar un expediente clinico…y de muchas cosas mas relacionadas con la medicina…!
julio 27, 2011 at 1:03 am
QUIERO QUE ME RESPONDAN MAS MINUCIOSAMENTE MI PREGUNTA ES QUE ESTOY TENIENDO PROBLEMAS CON MIS NOTAS DE ENFERMERIA Y QUISIERA SABER QUE PROCEDIMIENTO DEBO SEGUIR PARA HACER UNA BUENA NOTA YA QUE SOY ESTUDIANTE
noviembre 27, 2011 at 6:49 pm
fojate en la norma oficial , vienen los datos, ,
noviembre 1, 2011 at 6:15 pm
buenas alguine me puede regalara una descripcion quirurgica clasica de una cesarea y ligadura de trompas o pomeroy? que sea completa ? para plantilla de hitoria clinica
gracias al correo julive17@gmail.com
noviembre 27, 2011 at 6:48 pm
Hola soy estudiante de medicina, yo opini q las notas según la norma oficial, va 1. Evolución y actualización del cuadro clínico
2.- signos vitales
3, resultadosde laboratorio y gabinte
4.- diagnóstico de tener uno diferente
5.- trtamiento e indicaciones.señalando, la formula quimica, dosis, via d administración , periodicidad, si es o no combinado,
junto con su hojade ordenes médicas, se le dará detalle al tratamiento, la hojade ordenes médicas es aparte y van las indicaciones, y en las notas solo va el plan terapéutico
e
agosto 3, 2012 at 3:58 am
Es importante, hacer una buena nota medica… en el orden establecido, pues de «ELLA» depende el perfecto y correcto tratamiento y asistencia medica en !EQUIPO! para bien de nuestro paciente.
agosto 3, 2012 at 4:02 am
Es importante, hacer una buena nota medica… en el orden establecido, pues de «ELLA» depende el perfecto y correcto tratamiento y asistencia medica en !EQUIPO! para bien de nuestro paciente. Gracias
noviembre 10, 2012 at 3:36 am
que raro yo digo que el orden que lleva es signos vitales,hoja de grafica,evolucion,indica anotacion de enfermeria,h de laboratorio,y ho de ingreso y egreso
julio 31, 2013 at 4:05 am
UN FORMATO QUE APRENDI DURANTE MI INTERNADO Y QUE ES MUY PRACTICO EN CUANTO A LAS INDICACIONES MEDICAS ES EL SIGUIENTE:
1.- DIETA
2.- SOLUCIONES
3.- MEDICAMENTOS
4.- MEDIDAS GENERALES
(CGE Y SV)
(POSICION DEL PACIENTE)
(OXIGENO)
(CURACIONES)
(ETC….)
5.- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
(LAB, GAB)
6.- INTERCONSULTAS
7.- AVISAR EVENTUALIDADES
(¿A QUIEN?)
8.- Y SOBRE TODO NUNCA OLVIDAR «GRACIAS»
octubre 8, 2013 at 11:32 pm
Hola soy médico traumatologo desde hace 30 años se dice facil verdad pero el paso del tiempo y las experiencias son extraordinarias por que los médicos viejos y los médicos nuevos estamos alternando y lo más difícil es que me atrevo a decir que el 60 por ciento de los médicos viejos no sabemos manejar las computadoras y nos debemos apoyar mutuamente
No debemos dejar que gente con poca experiencia o ninguna médica ya que. Donde se lleva a cabo las batallas médicas son en la consulta externa y en los quirófanos y es a quien consultar como armar un expediente médico fácil sencillo rápido gráfico para que valga la pena los millones que se están gastando en este ramo la S S de cada estado.