Ahora quise compartir con ustedes unas fotos del consultorio donde estuve trabajando todo un año en el servicio social. Fue un buen año (un año muy importante de la carrera definitivamente), pero ahora es momento de seguir adelante… ….. (soundtrack para las fotos)

Camino al trabajo... en esos días que se ve increíble el sol

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La fachada de la pequeña Unidad Médica

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La mini-sala de espera, y también la puerta de la pasante de odontología

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Entrando a mi consultorio

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Mi escritorio....

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Mi escritorio visto más de cerca

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Mis plantas!

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Mi decoración (bastante discreta)

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Mi austero carro de curaciones

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La "Terminal de impresión por decirlo de alguna manera"

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Y por último.... los benditos y sagrados tarjeteros de nutrición (oportunidades y crecer), embarazadas, crónicos y lactancia

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La foto,

La música, “Say it Again”  – Marie Digby

Caso Clínico Dermatología

A continuación presento un caso clínico dermatológico, una patología quizá no muy frecuente, pero que si se llega a ver en el servicio social. Y en mi opinión difícil de manejar por el tipo de paciente

Paciente masculino de 9 meses de edad, reside en zona urbana marginada, Mexicano, vive con padres biológicos y que cuenta con los siguientes antecedentes,

AHF. Interrogados y Negados

APNP. Habita casa tipo urbana que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, convive con animales (perros), con malos habitos de higiene por parte de la madre (La madre acude con el niño sucio a la consulta todas las veces que acude a la clínica a programa de oportunidades), baño ocasional, cambio de pañal insuficiente o con retraso. Cuenta con todas la inmunizaciones para su edad.  Alimentación: Se retiró lactancia a los 6 meses, se alimenta con leche fortificada del programa CRECER y por lo demás se ha integrado a la dieta familiar. Madre conflictiva y con problemas en relación con su esposo. Y con tratos poco cariñosos hacia sus hijos, manipula a su hijo de forma brusca e inadecuada.

Ant. Perinatales. Producto de la Gesta 2, Madre de 17 años actualmente, Embarazo NORMOEVOLUTIVO, Se obtuvo por parto, No hubo complicaciones.  Nació a término (39 semanas), la madre NO recuerda peso y tallas, pero estaba dentro de límites normales. Lloró y respiro adecuadamente.

APP. Alergias ninguna según refiere la madre, quirúgicos ninguno, transfusionales ninguno, no ha requerido hospitalizaciones, y No ha presentado enfermedades desde el nacimiento.

PA. Inicia su padecimiento actual hace 2 meses, con lesiones en piel, localizadas en cara y en miembros superiores. Las lesiones eran eczematosas aparentemente. La evolución de las lesiones tiende a empeorar. Según la madre NO ha aplicado tratamientos ni remedios. Actualmente el niño se encuentra con lesiones en gran parte de la superficie de su cuerpo. La madre niega otros síntomas. NO hay problemas para la alimentación, ni problemas en el habito intestinal. NO se han presentado síntomas generales.

EF. Niño despierto, alerta, activo, con adecuado estado de hidratación, y llama la atención la presencia de lesiones en todas las zonas de piel expuestas. Normocéfalo, sin alteración en el perímetro cefálico, pupilas isocóricas, normoreflecticas, sin alteración. Sin alteración en párpados. Nariz piramidal con orificios nasales permeables. Faringe sin alteraciones. Cuello cilindrico sin adenomegalias. La piel de la cara prensenta escama, y respeta medianamente el centro de la cara. Tórax, ruidos cardiacos con adecuada frecuencia y ritmo, ruidos respiratorios sin fenómenos agregados. Piel en tórax con escamas y zonas eritematosas. Abdomen blando depresible y con peristalsis presente. Con piel de mismas características. Extremidades superiores e inferiores, ambas son íntegras, simétricas y presentan placas con escamas que alternan con zonas eritematosas.

No tengo fotos de ese paciente, pero presento unas fotos similares que corresponden a su padecimiento.

 (NO es mi paciente, pero es una imagen equivalente a la las lesiones que tenía)

Que diagnóstico diferencial  harías y cual seria tu Dx?

Que tratamiento indicarías?

(más…)

La foto,


La música, Sonata Pathetique No 8. Adagio Cantabile – L.V. Beethoven

El double pack, Fimosis, un tema sencillo pero que se ve con cierta frecuencia, y Onchocercosis un tema que en mi corta experiencia no me ha tocado ver, pero pues para poder diagnosticarlo hay que conocerlo, siempre viene bien un repaso.

Fimosis

Definición : Incapacidad para la retracción del prepucio

Fisiopatología: Al nacimiento es fisiológica, en 90% de los varones NO circuncidados las adhesiones entre el pene y el glande se pierden o se hacen laxas permitiendo la retracción para la edad de 3 años.

En varones mayores puede ser fisiológica en ciertas ocasiones, puede ser inflamatoria y puede ser patológica. En algunos casos se debe a que en ocasiones se intentó retraer de forma forzosa el prepucio y se lesiona dejando un anillo cicatricial que evita la adecuada retracción del prepucio.

Clínica y diagnóstico. En realidad es asintomática la mayoría de los casos y su diagnóstico es por medio de la exploración física.

Tratamiento: Se puede usar crema con esteroide tópica para tratar de eliminar el anillo que une al glande con el prepucio (esto funciona en 2/3 de los casos). Cuando esto falla el tratamiento definitivo es la circuncisión.


…………….

Onchocercosis


Definición: Infección producida por la filaria del nemátodo Onchocerca volvulus. También conocida como ceguera de los rios. Es una enfermedad que se extiende principalmente en la región ecuatorial. La mayoría de los infectados estan en africa, sin embargo también hay cantidades importantes en México y Guatemala.

Epidemiología: La infección en humanos generalmente comienza tras la picadura de la mosca negra que inocula las larvas infectantes. Las larvas crecen a adultos y forman nodulos subcutáneos. Después de varios meses a años de la infección la hembra libera las microfilarias que migran y se concentran en la dermis.

Clínica:

Piel: Rash papular generalizado y pruriginosa, cambios en la pigmentación de la piel. Y puede ocasionar atrofia y envejecimiento prematuro de la piel.

Onchocercomas: Son nodulos subcutáneos visibles y palpables, se localizan preferentemente en cabeza, cuello, torax y también en las prominencias óseas. El tamaño varía generalmente son firmes y NO dolorosos. (Es donde vive la forma adulta)

Ojos. Inicialmente ocasiona conjuntivitis, que puede resolver sin dejar secuela, si se prolonga la lesión ocasiona queratitis esclerosante, la cual causa ceguera. Puede ocasionar uveítis y deformidades de la pupila que condicionen glaucoma secundario.

Otras: Linfadenopatías, masas en músculos y caquexia.

Nodulo subcutáneo - Onchocercoma

Ceguera por Onchocercosis - Queratitis esclerosante

Diagnóstico:

Biopsia excisional de un nódulo donde se detecte el parásito adulto.

Impronta en lesiones de piel y córnea. Se dejan incubando 2 a 4 hrs en solución salina sobre un porta objetos y se observan las microfilarias con microscopía.

Pruebas de detección de ADN. Muy específicas y sensibles. Pero disponibles solo en centros especializados.

Test de Manzotti: Se administra DCE (Diethilcarbamazina) oral y se considera positiva la prueba si se exacerba el prurito y la dermatitis al morir las microfilarias tras la administración de DCE.

Tratamiento:

De primera línea : Ivermectina 150 microg/kg en dosis única (que se repite anualmente o antes según la sintomatología)

Excisión de los nódulos subcutáneos

Doxiciclina oral por 6 semanas, la cual tiene actividad contra la forma adulto, volviendo esteriles a las hembras por largos periodos de tiempo

Ahora pongo aquí lo que promete ser una serie de “Mix” de preguntas… la mayoría están pensadas tratando de  cubrir lo que deberíamos (y nos hace falta repasar) saber como médicos pasantes. A ver que les parecen y si quisieran agregar alguna pónganla en los comentarios para anexarla.

  1. Como es el aumento de peso en los niños hasta antes de los 2 años? Primer cuartrimestre: 750 g por mes, Segundo cuatrimestre: 500 mg por mes, a partir de los 9 meses y hasta los 2 años son 250 g por mes. Es recomendable el uso de tablas estandarizadas en cada país. En el servicio social nos dan unas gráficas de los programas. Son más exactas que usar estas reglas.
  2. Cual es el perimetro cefálico al naciemiento y cuanto aúmenta en los primeros años? El perímetro cefálico del RN es de 35 cm (+/- 2cm), a los 6 meses aprox. 44 cm, y al año aprox. 47 cm. Siempre es recomendable comparar también con los perimetros cefálicos de los padres y hermanos.
  3. Como es el desarrollo de la visión en el RN? El recién nacido normal puede ver desde que nace, aunque su visión es gruesa (con una agudeza de 20/400 aprox.), pero puede responder a estimulos luminosos. A partir de la segunda semanas empieza a responder a estimulos visuales como el rostro de la madre. Para el segundo o tercer mes de vida es capaz de seguir objetos con la mirada en un rango de 180º. A los 6 meses casi se alcanzado la agudeza visual del adulto (20/20)
  4. Cual es el desarrollo del lenguaje en el niño? 3 meses-sonrie, 6 meses balbucea, 9 imita sonidos, 12 palabras, 18 meses maneja varias palabras, 24 meses Frases sencillas.
  5. Cual es el desarrollo psicomotríz en el niño? 3 meses- Sostiene objetos con los brazos, 6 meses- Se sienta, 9 meses-Intenta pararse, 12 meses- Camina, 18 meses- Puede subir escaleras, 24 meses -corre
  6. Que fisiopatología tiene el prurigo por insecto? Es una reacción de hipersensibilidad retardada a las sustancias que introduce el insecto
  7. Cual es la dosis ponderal de la difenhidramina? de 2 – 5 mg/kg/día ó 1-2mg/kg/dosis cada 6-8 hrs. No se recomienda su uso en niños menores de 2 años.
  8. Que es la pitiriasis alba? Es una de las razones de consulta más frecuente en pediatría, son los “jiotes” como los llama la gente (aunque para ser honesto no he escuchado nunca a un paciente llamarles así).  Son lesiones hipocromiantes. Se desconoce su etiología. Son asintomáticas y de evolución crónica. Las lesiones se localizan en cara (frente, región de maseteros, frente, alrededor de la boca. Se ven como “escamas finas”
  9. Diagnóstico diferencial entre prurigo por insectos y escabiasis? El prurigo por insectos generalmente las lesiones son pápulas inflamatorias, que dejan hipercromia, se distribuyen con más frecuencia en tronco, sobre todo en región lumbar y en extremidades. Las lesiones suelen encontrarse en pares (en mancuerna) Practicamente solo se ve en niños, debido a que en adultos hay una desensibilización. En la escabiosis las lesiones son vesículas inicialmente y pueden haber tunelización en la piel. También se puede encontrar papulas. La distribución característica es interdigital. Y además esta si se puede ver en adultos y niños. Suele ser familiar. Es decir, generalmente son varios miembros de la familia los afectados. El prurigo por insectos es un motivo de consulta muy frecuente en pediatría. Mientras que la escabiosis es menos frecuente.
  10. Tratamiento de la escabiasis? Crema de Lindano (Se aplica del cuello para abajo, con especial cuidado en zonas afectadas). Se aplica después del aseo y se deja la crema aprox. 12 hrs. Si es necesario se puede repetir el tratamiento 1 semana después. Se puede usar Permethrin 5% crema (Scabisan, Scabisan Shampoo y Scabisan Plus, Novo-Herklin) de la misma forma. Se debe usar tratamiento sintomático del prurito. Y se debe realizar lavado profundo de sábanas, ropa y cualquier tela que pudiera servir de reservorio.
  11. Tratamiento del prurigo por insectos? Es sintomático, Antihistamínicos como la difenhidramina para evitar complicaciones por el rascado y también Cremas como el Oleoderm.
  12. A  que edad se cierran las fontanelas? La fontanela anterior se cierra aprox. a los 18 meses de edad. Mientras que la fontanela posterior puede ser puntiforme al nacimiento y cerrarse dentro de las primeras semanas de vida, o bien estar cerrada al momento del nacimiento.
  13. A que edad se fusionan las Suturas Craneanas? La obliteración de las suturas craneanas inicia aprox. a los 30 años y termina 10 años después de iniciar. Inicia en la superficie interna.
  14. Que es la estreptomicina? Es una aminoglucósido que se usaba previamente para el tratamiento de la tuberculosis.

– haz click para el Soundtrack –

Como era esperado descendió del coche sin problema, llevaba un vestido amarillo claro, pálido, que le quedaba a las rodillas, espectacular...   su cabello al natural, castaño claro, bailaba  por encima de sus hombros de una forma particularmente seductora.

El viento soplaba fuerte, lo que ocasionaba que el cabello cubriera de forma misteriosa los rasgos de su cara, pero sin lograr esconder el angulo recto de su nariz.

El plan ya estaba trazado y no podían permitirse errores.  Carlos lo sabía de sobra.

Elis Dio el primer paso  dentro del estacionamiento sin problema y como solía ser en ella se dirigió con paso firme hacia la boutique.

Carlos sabia que debía actuar rápido, que no había ocasión para la duda, así que salió de su escondite detrás del poste de concreto, se dirigió con seguridad a  donde se encontraba Elis, como el rayo que cae, Carlos  dirigió su mano a la cabeza de Elis y tras un rápido movimiento ella se encontraba inconsciente.

El vehículo que aguardaba quemó llanta y llegó rápidamente hacia donde se encontraban, Carlos cargó el cuerpo de Elis hasta la parte trasera del vehículo y cerró la puerta tras él. Entro  sin problema al asiento del copiloto y como si nadie lo hubiese notado el vehículo salió disparado hacia la autopista de noche.

-por Humberto Cruz , abril2010-

* No relacionado con la medicina pero quise publicarlo

La foto,

La música, Gary Moore “I love more than you’ll ever know”

El double pack 10, un tema frecuente,  síndrome metabólico , quizá no manejado a forma de síndrome, siento que la mayoría de los médicos manejos cada una de las cosas de forma aislada pero no lo vemos como síndrome (al menos yo)  y quizá sería difícil que los pacientes también lo comprendieran como síndrome. Y por otro lado unas imagenes del esquema nacional de vacunación, el cual supuestamente se pregunta mucho en los examenes recepcionales.

Síndrome metabólico

Definición : Síndrome caracterizado por obesidad central, hipertrigliceridemia, HDL bajo, hiperglucemia e hipertensión

Nemotécnia: LITOH, Low HDL, Insuline resistance, Tryglicerides, Obesity, Hypertension (media jodida pero fue la única que se me ocurrio para recordalo)

Epidemiología: Aumenta con la edad. Varia de acuerdo la raza.

Factores de riesgo: Sobrepeso y obesidad, sobre todo la obesidad central, al parecer hay una fuerte relación con la medida de la cintura. Sedentarismo, Edad avanzada, Diabetes Mellitus (se estima que el 75% de los pacientes con DM2 tienen síndrome metabólico, enfermedad coronaria, Lipodistrofia.

Etiología: Resistencia a la insulina: Aparentemente los acidos grasos libres disminuyen la captación de glucosa mediada por insulina. La obesidad central parece jugar un papel importante en la etiología de esto. Las dislipidemias, sobretodo la hipertrigliceridemia es un marcador excelente de resistencia a la insulina. Las LDL son las que tienen un potencial más alto de aterogénesis, probablemente a que pueden transitar libremente el endotelio de los vasos y adherirse a los glicosaminoglucanos de la membrana basal endotelial.

La hipertensión también es parte de la etiología, la insulina normalmente tiene un efecto vasodilatador, el cual se pierde en el síndrome metabólico.

Citocinas proinflamatorias : IL 1, IL 6, IL 18, resistina, TNF a,  C reactive protein (CRP)

Adiponectina: Es una hormona producida por el tejido adiposo que aumenta la sensibilidad a la insulina, en el Sx metabólico está disminuido

Manifestaciones clínicas: Generalmente es asintomático. Se puede encontrar cintura que sobrepasa los limites e hipertensión. También se puede encontrar lipoatrofia y acantosis nigricans.

Condiciones asociadas: Enfermedad cardiovascular, aumenta el riesgo de padecerla desde1.5 a 3 veces, mientras que para DM2 aumenta el riesgo hasta 5 veces.  También de alguna manera se asocia a condiciones protrobóticas y elevación del ácido úrico. En algunos casos a PCOS (Enfermedad poliquistica del ovario) y OSA (Apnea obstructiva del sueño)

Diagnóstico: Se basa en los criterios del NCEP:ATPIII y en los de IDF que son basicamente iguales. Con 3 o más se hace el diagnóstico. Solo con la diferencia que para los mexicanos la circunferencia abdominal que se toma es 90 hombres y 80 en las mujeres como límite.

Tratamiento:

Modificaciones al estilo de vida: Pérdida de peso, Restricción calórica y aumento de la actividad física. En algunos casos será necesario manejo farmacológico de la obesidad

LDL Colesterol: Principalmente manejado con Estatinas (inhibidores de la HMG CoA reductasa) Efecto alto: Simvastatina, Rosuvastatina, atorvastatina…. y de efecto moderado: Pravastatina, lovastatina, fluovastatina. También se puede usar inhibidores de absorción del colesterol como el ezetimibe.

Trigliceridos: Se tratan de preferencia con los fibratos, que son derivados del ácido fíbrico (agonistas de los receptores PPARa, logrando un aumento de la actividad de la lipoproteinasa que disminuye los niviles de trigliceridos y disminuyen la síntesis de apoCIII), se pueden usar también la niacina, las estatinas y dosis altas del acidos omega 3.

Elevar el HDL: Se logra con la reducción de peso, las estainas y fibratos tienen un efecto leve también.

Tratamiento de la hipertensión: En pacientes sin diabetes mellitus con Sx metabólico, la droga de elección son los IECAS, ya que disminuyen el riesgo de presentar DM2.

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Esquema nacional de vacunación

Lo puse por edades… primero lo de los niños que es lo más completo… en adultos solo va los refuerzos por Td en hombre cada 10 años o en embarazadas con cada embarazo y al final puse la del adulto mayor.

Nota: Solo es una pequeña narración, inició con fines de repaso y terminó con fines literarios…. a ver que opinas…………. Aclaración…. esto es solo una especie de resumen-historia… ojalá que te guste..

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Entras al cuarto con tus sinodales….. estas muriendo de miedo… pensado que quizá aquella vez que viste de cerca la muerte sentías casi como ahora …  trate de abrir bien mis ojos, pero sin embargo veo como nubes,  que empañan mi visión periférica. Sin más, tomo una bocanada de aire,  siento como recorre toda mi vía aérea, siento que el aire llena y hace temblar cada uno de mis alveolos, lentamente exhalo y trato de poner la mente en blanco.

Mi mente viaja a un cuarto estrecho,  de paredes blancas en el que no hay nada… soledad…. es la idea que viene a mi mente…. Despierto de mis ensoñaciones y vuelvo a la realidad…. tras una presentación de la cual solo recuerdo que ha quedado bien claro que el menos informado de lo que está pasando aquí soy yo. Y sin más empiezan:

Sinodal1: Tmmm (se aclara la garganta), Dr….. expliqueme por favor en que consiste el ciclo de Krebs??

Siento como,  por alguna razón la saliva se ausenta de mi boca, y ya el aire que momentos antes me habia llenado los pulmones no es suficiente, el ambiente está caliente y la razón amenaza con traicionarme…

Yo: El ciclo de Krebs, o del ácido cítrico, o bien de los ácidos tricarboxilicos, es ciclo responsanble en las células aeróbicas de la respiración, de la generación de energía a través de la utilización del oxígeno. Oxida la acetil-CoA (la cual es producto común de la dregadación de carbohidratos, lípidos y proteínas) para generar ATP (12 moléculas por ciclo). Las enzimas necesarias para este proceso se encuentran localizadas en la matríz  mitocondrial. Es estrictamente aeróbico. Y las vitaminas hidrosolubles del complejo B son parte importante de este ciclo (Forman parte de los transportadores NAD y FAD).

-estuvo cerca pienso, pero es  muy pronto para cantar victoria, cuando apenas se han desenvainado las espadas, …….. aguardo con cautela-

Sinodal1: mm, ok Doctor,  bien, ahora digame que es la vitamina D?

Yo: Ok, la vitamina  D, es una vitamina liposoluble, el calciferol (D2, ergocalciferol y D3 colcecalciferol), su forma activa el 1-25 dihidrocolecalciferol, también llamado calcitriol (del cual por cierto venden tabletas de 0,25 mcg), tiene funciones muy importantes en el metabolismo del calcio. Proviene de algunos alimentos y también se sintetiza en la piel a partir del colesterol (transformada por los rayos UV)… –

si, mejor dejemoslo así, no quisiera terminar cavando mi propia tumba,……….. hablando de forma metafórica claro-

Sinodal 1: Y la vitamina K???

-Hgrrrrr, esto tenía que pasar…. lo veía venir

Yo: mmmmmm, la vitamina K? (que imbécil me siento, repitiendo la pregunta vas a resolver mucho) , es una vitamina liposoluble, fitomenadiona (dependiendo de la fuente, puede ser filoquinona (vegetal), menaquinona (artificial). Su principal función es intervenir en la síntesis de ciertos factores de coagulación (2, 7, 9 y 10…. ok VII, IX, X y II) Su deficiencia puede causar transtornos hemorrágicos.

siento mi respiración jadeante, cada vez el calor me parece más intenso, y siento que las paredes cada vez estan más juntas…. trato de entender que todo esto es un sueño, que no importa todo lo que haga aquí, no estoy arruniando nada, pero se siente tan real, que me es difícil, y ahora si me empiezan a hacer sudar sus preguntas, siento como si cada una de ellas fueran pequeñas navajas que se insertan en cada uno de mis musculos, acercandose a mis articulaciones, las siento, pero no estan ahí. Ok, parece que es turno de otro de mis captores….

Sinodal 2: Doctor, mi turno, esté tranquilo, son cosas sencillas, que seguramente vio mucho en el internado, no se preocupe, no pasa nada,….. a ver platiqueme del APGAR?

Yo: Apgar, es un sistema, una valoración que se aplica a los recien nacidos, en las salas de expulsión (utilizada principalmente por los pediatrás y neonatólogos) Toma en cuenta 5 parámetros. Se mide al minuto y a los cinco minutos. A cada parámetro se le puede valorar como 0-1-2

Apariencia (color) 0 cianosis central, 1 acrocianosis, 2 rosado

Pulso (FC) 0 Sin Fc, 1 <100 lpm, 2 > 100 lpm

Gesticulación (irritabilidad) 0 Sin reflejos, 1 mueca o llanto débil al ser estimulado, 2 estornudo, tos o pataleo al ser estimulado (es decir al meterle la sonda)

Actividad (Tono muscular), 0 Flácido,  1 alguna flexión, 2 movimiento activo

Respiración, 0 Sin respiración, 1 Intento respiratorio irregular, 2 Respiración fuerte y regular

Por cierto, no se hizo en base a las siglas, fue diseñada por Virginia Apgar, una anestesiologa que trabajaba en Columbia University Baby’s Hospital, en 1952.

pienso para mis adentros, que padre que estas gentes diseñen test útiles, por un momento viene a mi mente alguna de las 21 hojas del SIPS 2010, …………. todo se ha vuelto negro a mi alrededor y estoy dando pasos hacia la luz, pero no consigo averiguar que tan lejos estoy

Sinodal 2: Y el capurro Doc? Tranquilo…. vamos bien

Siento que con cada paso que doy la luz está más lejos

Yo: El capurro es una valoración del recien nacido para calcular la edad gestacional del recien nacido, la verdad no recuerdo exactamente los parámetros y los valores…… pero valora la forma del pabellon auricular, los pliegues plantares,  el pezón y el tamaño de la glándula mamaria, la textura de la piel. Se suman los puntos, se le suman 207 y se divide entre 7. Honestamente no recuerdo los puntos exactos, aunque en el internado usabamos tablas donde venia la valoración de Capurro. Quiźa por eso no la memorice.

No ha quedado más remedio más que hablar directo, ya no es tiempo para palabras suaves, las mentiras solo conseguirian empeorar las cosas. Solo veo un punto de luz

Sinodal 2: A ver mi doc, expliqueme que le hace al recien nacido cuando lo recibe en la sala de expulsión…. lo que leyo seguramente en su manual de reanimación neonatal…?

Yo: Bueno, lo que recuerdo que les haciamos la los recién nacidos cuando los recibiamos era mas o menos lo siguiente, si no habia problemas (los cuales eran Meconio, Ausencia de llanto, flacidez, cianosis, bebé pretérmino)

Posicionar, (posición de olfateo)

Aspirar (Primero boca y luego nariz)

Secar (y al mismo tiempo estimular)

Después de realizar esto se evaluaba el RFC del bebé (respiraciones, FC y coloración)

Dependiendo de esta evaluación se dirigia el tratamiento, por ejemplo una FC menor de 100 indica tratamiento con presión positiva, mientras que una FC menor de 60 indica masaje cardiaco y presión positiva… si después de 30 segundo no responde se procede a iniciar manejo con adrenalina…

Si no había problema con los pasos iniciales, se debe realizar toma de muestra para tamizaje, ligar el cordon, realizar la somatometría (perimetro cefálico, torácico, abdominal, pie, talla y peso), administrar vitamina K y cloramfenicol oftálmico preventivos, checar sus papeles y ponerlo o con la madre o en la incubadora.

(haz click para el soundtrack) Final 1: Y las preguntas seguian viniendo, las sentia,  como tocaban mi cuerpo, pero mi mente solo podía pensar en como seria estar con ella, una de las Doctoras, de los sinodales,  no podía evitar buscar su mirada, y aunque sentia profundamente que estos pensamientos no tenían lugar en este momento no podía alejar mi mente del contorno de su cuerpo. Al paso de  unos minutos más el examen terminó, y sin que el resultado estuviese claro,  ahora ya solo podía pensar en su sonrisa. Solo podía ver como su ropa desdibujaba la curva de sus pechos, la gracia con la que sus manos surcaban el aire como si fueran hechas de algodón. Sabiendo que está seria la ultima ocasión, la última oportunidad que tendría,  la alcancé, y con más atrevimiento que convicción toque su mano para llamar su atención, ella giro sobre sus talones en un movimiento rápido, seductor, como de fantasia….. y en ese momento tomé su rostro entre mis manos y la besé… con un beso que quizá sea el que más recuerde en mi existencia.

(haz click para el soundtrack) Final 2: Y de pronto este neurocirujano estaba tratando de arremeterme a golpes con estas preguntas en extremo malintencionadas…. de pronto recordé… tomé mi medicación el dia de hoy???…. la pastilla azul y la roja???….. o solo tomé la azul?? no podía recordarlo…. pero si sabia que me sentía como si no hubiera tomado nada. como si mente estuviera libre y revoloteando dentro de mi cuerpo, haciendome sentir toques en cada uno de mis musculos…. invitandolos a actuar….  quiźa tomé la pastilla roja…. si…. eso debía ser, mi mundo parecía rojo, con sonidos fuertes saliendo de todos los rincones… y con imagenes distorsionadas, de pronto miré hacia el neurocirujano que tenía frente a mí y no podía distinguir las palabras que me dirigía pero sabía que estaba provocandome… sabía que siempre habia querido que esto pasara, queria destruirme, para que así pudiera hundirme en el infierno con él… pero no podía permitir que pasara… de pronto el rojo de la habitación se torno en color sangre, y en la boca sentí salado y metal, sentí como ese sabor recorría todo mi ser, en sentido descendente… era sangre… sangre y sangre lo que queria mi ser….. después de todo no era tan descabellada la idea….. mi mente dió un giro…. habia guardado la navaja en mis bolsillos???… no lo se… metí la mano en mis pantalones y sentí el metal ceñirse al tacto de mis manos…… después de ahí todo paso muy rápido. Tome la navaja y lance el prime navajazo contra el pecho de mi agresor….. sentía el filo hundirse en su carne podrida…. entre gritos y forcejeo continua dando rienda suelta a mi hambre de sangre…… sentí un cansancio profundo en mí…. que se apoderó de mi cuerpo… después de eso, todo fue oscuridad….

(haz click para el soundtrack) Final 3: Y mi último sinodal empezó a preguntar sobre linfoma, de pronto sentí que la ironia tenía forma… el dolor era cada vez más intenso, sentía como si mi pecho se partiera en dos, no pude entender lo que imagino fue la última pregunta… sentía como si mil voltios recorrieran mis extremidades…. y mi mente punzaba…. como si estuviera haciendo un esfuerzo por ponerse a flote….

Una cadencia descendente sono en mis oidos y fue como si todo se hubiera apagado, a fin de cuentas terminó conmigo, la enfermedad que los últimos meses marcó el curso de mis días finalmente pudo conmigo, todos mis recuerdos pasaron en un instante en mi mente…. y de pronto… deje de exisitir.