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Definición : Adenocarcinoma de mama mezclado con áreas escamosas (lo más común), fusiformes, o de áreas de diferenciación mesenquimal (ósea, cartilaginosa)

Ep. Constituyen 1%% de los carcinomas de mama, la edad de presentación es en mujeres de 55 años

Clínicamente se presentan similar a otros carcinomas, suelen ser tumores bien delimitados de 3 a 5 cm. En la mastografía no son tan comunes las microcalcificaciones

Macro. Suelen estar bien delimitados y tener áreas de apariencia distinta que corresponde a las áreas metaplásicas (perlada, azul)

Clasificación

Epiteliales puros

  • Carcinoma epidermoide (de cél. grandes, acantolítico, fusiforme)
  • Epidermoide con diferenciación fusocelular
  • Adenoescamoso (incluye mucoepidermoide, adenoescamoso de bajo grado)

Mixtos (especificar que componentes)

  • Con metaplasia condroide
  • Con metaplasia ósea
  • Carcinosarcoma

Carcinoma epidermoide: Son positivos para CK5 y 6, CK34betaE12 y suelen ser negativos para receptores de estrógeno y progesterona. Pueden ser de cél. grandes queratinizante, NO queratinizante, acantolítico, fusocelular.

Carcinoma con metaplasia de cél. fusiformes. Las células fusiformes NO deben ser escamosas, ni mesenquimales, sino glandulares. Se presentan en mujeres posmenopausicas. IHQ Positivos par CK7 (NO para Ck5,6)

Carcinoma adenoescamoso: Se define por la presencia de áreas glandulares-tubulares intimamente mezcladas con nidos de cél. escamosas.

Carcinoma adenoescamoso de bajo grado (adenoma siringomatoso infiltrante):  Se compone de 3 elementos, glandulas comprimidas con forma de coma, estroma celular fusiforme tipo fibromatosis, nidos escamosos. Se asocian a un buen pronóstico

Carcinoma mixtos con componentes mesenquimales heterologos. Incluye un espectro amplio de lesiones, desde adenocarcinomas con hueso y cartilago de aspecto blando, cuando el componente heterologo es maligno, la denominación carcinosarcoma es más apropiada. Suelen ser negativos para PR y ER, las áreas de carcinoma son positivas para CK, mientras que las áreas mesenquimales solo rara vez lo son.

Diferencial. El  carcinoma epidermoide acantolítico se puede confundir con el angiosarcoma (Se puede separar con un muestreo adecuado e IHQ para marcadores endoteliales).  Los carcinomas con áreas fusocelulares se pueden confundir con fibromatosis (estas son negativas para CK). Se debe hacer también con el carcinoma miofibroblástico

Supervivencia a 5 años (combinando los carcinomas escamosos, con los de metaplasia ósea y condroide) : 28-68%

La variante acantolítica es de comportamiento más agresivo

Los carcinosarcomas se asocian también a un curso clínico agresivo

NO hay suficiente información respecto al tratamiento de los carcinomas metaplásicos

 

El uso de esta técnica data desde 1950

Actualmente se está convirtiendo en el estándar de oro para evaluar la axila en pacientes con cáncer de mama. Se ha usado también para melanoma.

Definición : El ganglio centinela es cualquier ganglio que reciba drenaje linfático directamente del tumor.

Técnica. Se inyecta un coloide marcado con Tecnecio 99, combinado con un un tinte Azul durante la inducción de la anestesia en la región periareolar. El ganglio centinela se identifica durante la disección axilar por estar teñido de azul y ser radioactivo al medir con el sensor (digamos contadores Geiger de bolsillo)

Indicación. El Ganglio centinela está indicado solo en pacientes con cáncer de mama en etapas tempranas en quienes la axila es negativa clínicamente. La finalidad es evitar la disección axilar en los casos que NO afecte pronóstico, para así evitar morbilidad secundaria a la disección (linfedema, disminución de la movilidad, alteraciones de la sensibilidad, y formación de seromas)

Evaluación transoperatoria. Tiene la finalidad de guíar la conducta del cirujano respecto a realizar la disección axilar o no. Se puede realizar mediante corte congelado e impronta

Definiciones para reportar

Celulas tumorales aisladas, cuando las células tumorales miden <0.2 mm

Micrometástasis : células tumorales que miden en conjunto entre >0.2 mm y <2.0 mm (aparentemente estas NO afectan el manejo, y no está aún claro como afectan el pronóstico) En la clasificación de TNM es N0 (+mi)

Macrometástasis. Cuando las cél. tumorales miden >2.0 mm

Cuando se encuentran macrometástasis en el GC riesgo de encontrar mets en axila es de 50%, cuando se encuentrar micrometástasis el riesgo disminuye a 20% y cuando son metástasis solo detectables por IHQ el riesgo disminuye a 9%.

Evaluación patológica

NO hay consenso y guías estandarizadas sobre la evaluación del ganglio centinela (se puede usar HE, IHQ para aumentar la detección, y hasta técnicas de biología molecular)

Se sugiere si no se encuentra enfermedad metastásica en el transoperatorio. Realizar a cada mitad del ganglio realizar 2 niveles, al menos con 40 micras de separación uno del otro. Y cada nivel realizar HE y CK. Es decir a cada mitad se realizaran 4 laminillas (2 HE, 2 CK). En total de todo el ganglio 8 laminillas.

La verdad de las cosas

Como en todo hay falsos negativos, es decir los ganglios centinelas que se reportan son negativos y en el seguimiento, cuando se analiza toda la axila se encuentra enfermedad metástasica. Depende de la serie que se analice, y depende de muchos factores (cirujanos, patólogos, técnicas usadas, etc, etc) pero EN NINGUNA SERIE ES MENOR DE 5%

FALSOS NEGATIVOS = 5 %

Conclusiones

Aún falta clarificar las diferencias pronósticas entre las pacientes con micromestástasis e ITC (Isolated tumor cells), y quizá estandarizar más la evaluación posoperatorio del ganglio centinela

Bibliografía : Resumen realizado de este artículo,

Sentinel lymph node biopsy: Review of the
literature and guidelines for pathological handling
and reporting
Colin A. Purdie

Pathologic (pN)a,

pNX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed or not removed for pathologic study).
pN0 No regional lymph node metastasis identified histologically.
Note: ITCs are defined as small clusters of cells ≤0.2 mm, or single tumor cells, or a cluster of <200 cells in a single histologic cross-section. ITCs may be detected by routine histology or by IHC methods. Nodes containing only ITCs are excluded from the total positive node count for purposes of N classification but should be included in the total number of nodes evaluated.
pN0(i–) No regional lymph node metastases histologically, negative IHC.
pN0(i+) Malignant cells in regional lymph node(s) ≤0.2 mm (detected by H&E or IHC including ITC).
pN0(mol–) No regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings (RT-PCR).
pN0(mol+) Positive molecular findings (RT-PCR), but no regional lymph node metastases detected by histology or IHC.
pN1 Micrometastases.
OR
Metastases in 1–3 axillary lymph nodes.
AND/OR
Metastases in internal mammary nodes with metastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
pN1mi Micrometastases (>0.2 mm and/or >200 cells but none >2.0 mm).
pN1a Metastases in 1–3 axillary lymph nodes, at least one metastasis >2.0 mm.
pN1b Metastases in internal mammary nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
pN1c Metastases in 1–3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.
pN2 Metastases in 4–9 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detectedd internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases.
pN2a Metastases in 4–9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2 mm).
pN2b Metastases in clinically detectedd internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases.
pN3 Metastases in ≥10 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in infraclavicular (level III axillary) lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detectedc ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more positive level I, II axillary lymph nodes.
OR
Metastases in >3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
OR
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
pN3a Metastases in ≥10 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2.0 mm).
OR
Metastases to the infraclavicular (level III axillary lymph) nodes.
pN3b Metastases in clinically detectedd ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes;
OR
Metastases in >3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
pN3c Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
Posttreatment ypN
–Posttreatment yp “N” should be evaluated as for clinical (pretreatment) “N” methods above. The modifier “SN” is used only if a sentinel node evaluation was performed after treatment. If no subscript is attached, it is assumed that the axillary nodal evaluation was by AND.
–The X classification will be used (ypNX) if no yp posttreatment SN or AND was performed.
–N categories are the same as those used for pN.
AND = axillary node dissection; H&E = hematoxylin and eosin stain; IHC = immunohistochemical; ITC = isolated tumor cells; RT-PCR = reverse transcriptase/polymerase chain reaction.
aReprinted with permission from AJCC: Breast. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347-76.
bClassification is based on axillary lymph node dissection with or without sentinel lymph node biopsy. Classification based solely on sentinel lymph node biopsy without subsequent axillary lymph node dissection is designated (SN) for “sentinel node,” for example, pN0(SN).
c“Not clinically detected” is defined as not detected by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or not detected by clinical examination.
d“Clinically detected” is defined as detected by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or by clinical examination and having characteristics highly suspicious for malignancy or a presumed pathologic macrometastasis based on fine-needle aspiration biopsy with cytologic examination.

 

Diapositivas de Powerpoint (Sesión bibliográfica)

Definición , WHO, Carcinoma bien circunscrito compuesto de células poco diferenciadas, con estroma escaso e infiltrado linfocitario importante.

Ep. 3 a 5% de todos los casos de carcinoma de mama, se suele confundirse con fibroadenoma, edad de presentación ligeramente más jóven que para carcinoma ductal

Cx. Suele ser una masa firme, el tratamiento con lumpectomía en algunos casos se considera suficiente.

Mejor pronóstico que el carcinoma ductal.

Criterios Dx.

1, Circuncrito

2, Infiltrado linfocitario importante

3, Patrón de crecimiento sincial

4, Grado nuclear alto, con mitosis abundantes

IHQ. Negativos para ER PR en 90% de los casos, Positivos para citokeratinas 5/6, Negativos para Her2 neu.

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Indicadores pronósticos moleculares.

Características que deben tener:

  • Relacionado al crecimiento, producción de metástasis, e invasión
  • Reproducible tecnicamente
  • Facilmente interpretable
  • Debe tener alto valor predictivo
  • Debe ser independiente de otros factores

(Los mejores indicadores en general para el pronóstico de estos tumores son las metástasis axilares, otros son tamaño del tumor, grado histológico, e indices de proliferación)

Expresión de Proto oncogénes (incluye delecciones, translocación y amplificación de DNA)

En patología lás técnicas más usadas son Inmunohistoquímica y la Hibridación in situ con flourescencia (FISH, flourescent in situ hibridization)

Aún está por ser probrado que la detección de proto oncogenes provea información más confiable sobre el pronóstico que los datos obtenidos por morfología (histológicos)

protooncogen Her2, (CD340) codifica proteina receptora de membrana Her2, relacionada a familia de receptores  de tirosina cinasas que regulan el ciclo celular. Cuando la sobreexpresión de proteína de Her2 es importante se piensa que puede actuar aún sin la presencia de ligando (así estimulando el ciclo celular). Se mide con tinción completa o circunferencial de la membrana. Mediante el FISH se mide también las copias de Her2 en el cromosoma 17 (esto se llama Her2/neu)

Se ha encontrado que el FISH es superior a todas las demás técnicas moleculares (probablemente por que se realiza directamente sobre la celulas tumorales) se recomienda cuando sea posible realizar inmunohistoquímica y FISH)

La sobreexpresión de Her2 se ha asociado a carcinomas agresivos (esto resulta especialmente cierto cuando se asocia a metástasis a gánglio). También se asocia a una respuesta pobre a terapia hormonal. Pero su expresión se ha propuesto como un criterio de selección para tratar con trastuzumab (anti Her2, Herceptin)

Genes supresores tumorales

La sobreacumulación de p53 en las células tumorales se ha asociado a una sobrevida acortada en pacientes con cáncer de mama. ( y una proliferación tumoral importante)

Receptores de estrogenos y progesterona

La positividad para receptores de estrógenos y progesterona correlaciona bien con bajo grado histológico y respuesta a hormonoterapia (Sin embargo se ha visto solo una diferencia de sobrevida del 8 al 10%, y algunos estudios muestran que esta diferencia se pierde después de 5 años). Se usa el HSCORE, que toma en cuenta el porcentaje de núcleos teñidos y la intensidad de la reacción. (Todos los casos se deben realizar con caso testigo/control)

HSCORE = (3 × percentage of nuclei stained
intensely) + (2 × percentage of nuclei stained moderately)
+ (1 × percentage of nuclei stained weakly)

Las recomendaciones actuales sugieren que se use los resultados de los receptores hormonales para decidir si se da quimioterapia adyuvante / hormonoterapia, sin importar si tiene o no, metástasis a ganglios.

Medidores de proliferación celular

Se utilizar el marcador Ki67 (que es un buen marcador de la proliferación celular, se llama Ki 67, por que se fabricó por primera vez en la ciudad de Kiel, Alemania,  y 67 por el número de clona original. Se fabricó a partir de células de Linfoma Hodgkin)

Variante de Carcinoma Mamario

Bien diferenciado (escala de Bloom-Richardson Grado I)

Al menos 2% de todos los carcinomas de mama

Compuesto de componente invasor en forma de glándulas compuesto de una capa de células.

Relacionada a la variante cribiforme (en la que hay invasión por glándulas irregulares con aspecto cribirforme)

Clínica: Pronóstico similar para estas 2 variantes (tubular y cribiforme)

4% presentan recurrencia

Muerte debido a carcinoma tubular puro es rara

(Hay evidencia que sugiere que debido al pronóstico favorable de este tumor la quimioterapia adyuvante NO es necesaria)

Histopatología. Glándulas que infiltran en un patrón al azar, contornos con ángulos agudos de las glándulas, que estan recubiertas por una sola capa de epitelio (faltan células mioepiteliales), y las células son monotonas. El estroma fibroso es abundante.

Para diagnosticar como carcinoma tubular al menos el 75% debe ser componente glandular.

Bajo porcentaje de metástasis a axila

Casi siempre son positivos para Receptores hormonales y Negativos para Her2neu

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Def. Adenoma de la mama, incluye los siguientes tipo-lactación, ductal, apócrino, tubular, tipo glándula salival.

Debate si son entidades distintas del fibroadenoma o más bien que se originan a partir de un fibroadenoma. La diferencia es la ausencia del estroma.

Suelen ser solitarios

Macro. bien delimitados, consistencia firme,  al corte de color café-amarillo.

Micro. Adenoma tubular. Estructuras tubulares compactas, compuestas por un epitelio de células cuboidales que descansa sobre una capa de cél. mioepiteliales. Con estroma escaso. Cuando los túbulos estan muy juntos y se se puede confundir con un carcinoma, las cél. mioepiteliales se pueden marcar con IHQ para hacer el diferencial.

Adenoma tipo lactación. Suelen ser nódulos móviles de la mama que se presentan durante la gestación. Son de color gris-café con áreas de necrosis frecuentemente. Compuesto nuevamente por cél. epiteliales cúbicas tipo lobulillar que secretan activamente

Adenoma apócrino. Compuesto unicamente de cél. apocrinas frec. con formación de estructuras papilares.

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