Diapositivas realizadas para dar un repaso breve desde el punto de vista de patología y clínica, a la enfermedad de Hirschprung. No hacemos énfasis en los aspectos quirúrgicos de la enfermedad. Ojalá que alguien las encuentre de utilidad

En esta ocasión compartimos las diapositivas utilizadas para la sesión-clase de adenocarcinoma de colon, abordado desde el punto de vista de la anatomía patológica. Al final ponemos unas diapositivas ajenas al tema, un momento de relajación.

El uso de esta técnica data desde 1950

Actualmente se está convirtiendo en el estándar de oro para evaluar la axila en pacientes con cáncer de mama. Se ha usado también para melanoma.

Definición : El ganglio centinela es cualquier ganglio que reciba drenaje linfático directamente del tumor.

Técnica. Se inyecta un coloide marcado con Tecnecio 99, combinado con un un tinte Azul durante la inducción de la anestesia en la región periareolar. El ganglio centinela se identifica durante la disección axilar por estar teñido de azul y ser radioactivo al medir con el sensor (digamos contadores Geiger de bolsillo)

Indicación. El Ganglio centinela está indicado solo en pacientes con cáncer de mama en etapas tempranas en quienes la axila es negativa clínicamente. La finalidad es evitar la disección axilar en los casos que NO afecte pronóstico, para así evitar morbilidad secundaria a la disección (linfedema, disminución de la movilidad, alteraciones de la sensibilidad, y formación de seromas)

Evaluación transoperatoria. Tiene la finalidad de guíar la conducta del cirujano respecto a realizar la disección axilar o no. Se puede realizar mediante corte congelado e impronta

Definiciones para reportar

Celulas tumorales aisladas, cuando las células tumorales miden <0.2 mm

Micrometástasis : células tumorales que miden en conjunto entre >0.2 mm y <2.0 mm (aparentemente estas NO afectan el manejo, y no está aún claro como afectan el pronóstico) En la clasificación de TNM es N0 (+mi)

Macrometástasis. Cuando las cél. tumorales miden >2.0 mm

Cuando se encuentran macrometástasis en el GC riesgo de encontrar mets en axila es de 50%, cuando se encuentrar micrometástasis el riesgo disminuye a 20% y cuando son metástasis solo detectables por IHQ el riesgo disminuye a 9%.

Evaluación patológica

NO hay consenso y guías estandarizadas sobre la evaluación del ganglio centinela (se puede usar HE, IHQ para aumentar la detección, y hasta técnicas de biología molecular)

Se sugiere si no se encuentra enfermedad metastásica en el transoperatorio. Realizar a cada mitad del ganglio realizar 2 niveles, al menos con 40 micras de separación uno del otro. Y cada nivel realizar HE y CK. Es decir a cada mitad se realizaran 4 laminillas (2 HE, 2 CK). En total de todo el ganglio 8 laminillas.

La verdad de las cosas

Como en todo hay falsos negativos, es decir los ganglios centinelas que se reportan son negativos y en el seguimiento, cuando se analiza toda la axila se encuentra enfermedad metástasica. Depende de la serie que se analice, y depende de muchos factores (cirujanos, patólogos, técnicas usadas, etc, etc) pero EN NINGUNA SERIE ES MENOR DE 5%

FALSOS NEGATIVOS = 5 %

Conclusiones

Aún falta clarificar las diferencias pronósticas entre las pacientes con micromestástasis e ITC (Isolated tumor cells), y quizá estandarizar más la evaluación posoperatorio del ganglio centinela

Bibliografía : Resumen realizado de este artículo,

Sentinel lymph node biopsy: Review of the
literature and guidelines for pathological handling
and reporting
Colin A. Purdie

Pathologic (pN)a,

pNX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed or not removed for pathologic study).
pN0 No regional lymph node metastasis identified histologically.
Note: ITCs are defined as small clusters of cells ≤0.2 mm, or single tumor cells, or a cluster of <200 cells in a single histologic cross-section. ITCs may be detected by routine histology or by IHC methods. Nodes containing only ITCs are excluded from the total positive node count for purposes of N classification but should be included in the total number of nodes evaluated.
pN0(i–) No regional lymph node metastases histologically, negative IHC.
pN0(i+) Malignant cells in regional lymph node(s) ≤0.2 mm (detected by H&E or IHC including ITC).
pN0(mol–) No regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings (RT-PCR).
pN0(mol+) Positive molecular findings (RT-PCR), but no regional lymph node metastases detected by histology or IHC.
pN1 Micrometastases.
OR
Metastases in 1–3 axillary lymph nodes.
AND/OR
Metastases in internal mammary nodes with metastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
pN1mi Micrometastases (>0.2 mm and/or >200 cells but none >2.0 mm).
pN1a Metastases in 1–3 axillary lymph nodes, at least one metastasis >2.0 mm.
pN1b Metastases in internal mammary nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
pN1c Metastases in 1–3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.
pN2 Metastases in 4–9 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detectedd internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases.
pN2a Metastases in 4–9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2 mm).
pN2b Metastases in clinically detectedd internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases.
pN3 Metastases in ≥10 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in infraclavicular (level III axillary) lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detectedc ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more positive level I, II axillary lymph nodes.
OR
Metastases in >3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
OR
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
pN3a Metastases in ≥10 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2.0 mm).
OR
Metastases to the infraclavicular (level III axillary lymph) nodes.
pN3b Metastases in clinically detectedd ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes;
OR
Metastases in >3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
pN3c Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
Posttreatment ypN
–Posttreatment yp “N” should be evaluated as for clinical (pretreatment) “N” methods above. The modifier “SN” is used only if a sentinel node evaluation was performed after treatment. If no subscript is attached, it is assumed that the axillary nodal evaluation was by AND.
–The X classification will be used (ypNX) if no yp posttreatment SN or AND was performed.
–N categories are the same as those used for pN.
AND = axillary node dissection; H&E = hematoxylin and eosin stain; IHC = immunohistochemical; ITC = isolated tumor cells; RT-PCR = reverse transcriptase/polymerase chain reaction.
aReprinted with permission from AJCC: Breast. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347-76.
bClassification is based on axillary lymph node dissection with or without sentinel lymph node biopsy. Classification based solely on sentinel lymph node biopsy without subsequent axillary lymph node dissection is designated (SN) for “sentinel node,” for example, pN0(SN).
c“Not clinically detected” is defined as not detected by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or not detected by clinical examination.
d“Clinically detected” is defined as detected by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or by clinical examination and having characteristics highly suspicious for malignancy or a presumed pathologic macrometastasis based on fine-needle aspiration biopsy with cytologic examination.

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Variante de Carcinoma Mamario

Bien diferenciado (escala de Bloom-Richardson Grado I)

Al menos 2% de todos los carcinomas de mama

Compuesto de componente invasor en forma de glándulas compuesto de una capa de células.

Relacionada a la variante cribiforme (en la que hay invasión por glándulas irregulares con aspecto cribirforme)

Clínica: Pronóstico similar para estas 2 variantes (tubular y cribiforme)

4% presentan recurrencia

Muerte debido a carcinoma tubular puro es rara

(Hay evidencia que sugiere que debido al pronóstico favorable de este tumor la quimioterapia adyuvante NO es necesaria)

Histopatología. Glándulas que infiltran en un patrón al azar, contornos con ángulos agudos de las glándulas, que estan recubiertas por una sola capa de epitelio (faltan células mioepiteliales), y las células son monotonas. El estroma fibroso es abundante.

Para diagnosticar como carcinoma tubular al menos el 75% debe ser componente glandular.

Bajo porcentaje de metástasis a axila

Casi siempre son positivos para Receptores hormonales y Negativos para Her2neu

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Citas de “Elogio de la madrastra”,

Autor: Mario Vargas Llosa

“-La felicidad existe-, se repitió, como todas las noches. Sí, pero a condición de buscarla donde ella era posible. En el cuerpo propio y en el de la amada, por ejemplo; a solas y en el baño; por horas o minutos y sobre una cama compartida con el ser tan deseado. Por que la felicidad era temporal, individual, excepcionalmente dual, rarísima vez tripartita, y nunca colectiva, municipal. Ella estaba escondida, perla  en su concha marina, en ciertos ritos o quehaceres ceremoniosos que ofrecían  al humano ráfagas y espejismos de perfección. Había que contentarse con esas mijagas para no vivir ansioso y desesperado, manoteando lo imposible.”

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“La veo y es como si, quieto en el suelo, me volviera pájaro y echara a volar.”

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“Es verdad, todo trabajo hecho con eficacia y convicción muda en placer”

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“La ciencia no acierta en todos los casos, por desgracia”

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“Quien espera no desespera, se prepara para gozar con más discernimiento y saber”

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“La fantasía corroe la vida, gracias a Dios”

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“Cuanto has cambiado, Lucrecia. Ahora no solo te quiero con toda mi alma. También te  admiro. Estoy seguro que todavía aprenderé mucho de ti.”

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“Al principio, no me verás ni entenderás pero tienes que tener paciencia y mirar. Con perseveracia y sin prejuicios, con libertad y con deseo, mirar. Con la fantasía desplegada y el sexo predispuesto – de prefencia, en ristre- mirar.”

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“Esa soy yo, esclavo y amo, tu ofrenda. Abierta en canal como una tórtola por el cuchillo del amor. Rajada y latiendo, yo.”

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“Amar lo imposible tiene un precio que tarde o temprano se paga”

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“Deborah me dijo aquella vez: – Tú careces de aspiraciones, Maria.- Tal vez sea cierto. Que voy a hacer si así nací: Me gusta la vida y el mundo me parece bello tal como es. Por eso dirán que soy simple. Sin duda lo soy, pues siempre he evitado las complicaciones. Pero algunos anhelos sí tengo. Me gustaría que mi cabrita no se muriera nunca, por ejemplo. Cuando me lame la mano pienso que un día se morirá y entonces se me empuña el corazón. No es bueno sufrir. Me gustaría, también, que nadie sufra.”

Soundtrack

As salió dos horas más tarde de su habitación. Vestía una gabardina simple color terracota, que la hacía ver imponente. Entró a el edificio donde ya empezaba a armarse el alboroto. En el centro de la habitación un cuerpo mallugado estaba atado a una silla oxidada, tenía cubierta la cabeza y mostraba un pecho velludo y moreteado al desnudo. Temblaba, transpiraba miedo.

As dio un paso seco, frío, calculador,  para colocarse justamente enfrente del prisionero. En un movimiento rápido y elegante introdujo su mano en la gabardina. Sacó un objeto brillante y pesado. En sus manos, casi de forma erótica, sonaba el contacto del metal helado del arma automática contra la suavidad de su piel.

Levantó el arma entre sus manos, justo a la altura de los ojos del individuo, destrabó el seguro y colocó el dedo índice de su mano derecha muy justo en el gatillo. Todo el ritual hizo que el sujeto en la silla diera un respingo y soltara un gritillo agudo.

– ¿Estas Listo? – Soltó tan seria como quien pregunta en un supermercado si deseas bolsa para tus compras, Emilio fue a abrir la boca, pero se lo pensó mejor.

– !PUM, PUM!… jajaja – Reventó As en estruendosas carcajadas

Todos los presentes en la habitación estaban pálidos, serios, consternados. As parecía ser la única que disfrutaba con el asunto. Había momentos en los que As recordaba su pasado y pensaba que quizá alguien tenía la culpa de que ella se hubiese convertido en lo que hoy era, había los días cuando pensaba seriamente en cambiar, en abandonar esa vida cruel y oscura que llevaba,  para dedicarse quizá a cosas tan absurdas quizá como la protección del medio ambiente.  Hoy no era uno de esos días. Hoy amaba lo que hacía, el tacto del metal en sus manos, el calor sofocante de aquella habitación, el olor a miedo y poder que se respiraba en el ambiente, la hacían vibrar en cada fibra de su ser, la hacían sentir lo que ningún hombre la había hecho sentir.  Algo desvió su mente y la llevó de vuelta a lo que ocurría en la habitación.

– Se, ssse, sé lo que busca, lo tienen escondido en Pandora – soltó en un susurro el cuerpo aprisionado, casi de forma imperceptible, pero lo suficientemente para que As escuchara.

En aquel cuarto se escuchó un solo estallido,  después,  todo fue silencio.

Miranda era un hombre desatendido, vestía unos pantalos de mezclilla sucios, deslavados y una vieja playera, que en algún tiempo fue blanca. Abrió los ojos al escuchar el repiqueteo del teléfono móvil en la mesa de noche, tomó el pequeño artefacto con una mano y presionó aceptar,   lo colocó cerca de su oreja.

– Miranda – Aventó secamente, sin denotar emoción alguna.

– As Lo sabe, va tras él – dijo la voz que llamaba.

Luis Humberto Cruz Contreras