En esta ocasión publicamos la presentación de un caso, presentado en las jornadas del aniversario del hospital general “Dr. Miguel Silva”, presentandolo por parte del departamento de anatomía patológica. El archivo está en PDF. Es un caso de melanoma asociado a carcinoma basocelular, y una revisión breve de los tumores de colisión.

Melanoma asociado a carcinoma Basocelular : Tumores de colisión

Dejo este caso clínico visto en la rotación de medicina Interna del Internado. El dato clínico más importante de la paciente es astenia y adinamia importantes. Se publica con fines de archivo, ojala que a alguien le sea de utilidad.

Caso clínico: Astenia severa

(Diapositivas Powerpoint)

 

Caso clínico: Astenia severa

(Diapositivas Powerpoint)

 

Paciente femenino de 9 años, que es atendida en la consulta externa. Reside en Morelia (zona urbana), es cuidada por sus padres, y cuenta con los siguientes antecedentes.

AHF. Madre y Padre sanos, Abuelos Sanos. Demás interrogados y negados.

APNP. Habita casa tipo urbana, que cuenta con todos los servicios, niega convivencia con mascotas, habitos de higiene adecuados (refiere baño diario o casi diario), refiere contar con todas la inmunizaciones para su edad. Refiere que su alimentación es adecuada en cantidad y calidad.

APP. Quirúrgicos negados, Transfusionales negados, Alérgicos negados. Refiere que hace 10 días presentó cuadro de infección respiratoria con tos, fiebre y dolor faringeo, acudió a consulta particular y estuvo en tratamiento con ambroxol, amoxicilina y paracetamol. Refiere que el cuadro cedió a los pocos días de tratamiento.

AGO. Aún no tiene menarca.

Padecimiento actual. Acude a la consulta por que desde hace 3 días comenzaron a aparecer unas tumoraciones en la región cervical posterior, la paciente las descubrió incidentalmente mientras se peinaba por que ocasionaban dolor. Actualmente las tumoraciones son dolorosas a la palpación. Niega fiebre, sudoración nocturna (síntomas B). Niega otras manifestaciones clínicas.

Sintomas generales. Refiere también astenia, más sueño de lo normal y una ligera falta de atención.

EF. Encontramos a una paciente conciente, orientada, de complexión media, bien conformada, sin alteraciones de la marcha, con adecuada coloración e hidratación de tegumentos. Cabeza con cabello bien implantado sin alteraciones, pupilas isocóricas y normoreflécticas, nariz piramidal sin alteraciones, faringe de características normales, sin exudados, ni presencia de hiperemia.  Presencia de ganglio submandibular izquierdo no doloroso. Cuello cilindrico simétrico, con pulsos palpables, en la región posterior encontramos múltiples tumoraciones correspondientes a ganglios linfáticos, son de aprox. 0.5 a 1 cm cada una, firmes, muy dolorosas a la palpación, bien delimitadas, móviles, NO adheridas a  planos profundos. Se encuentran 4 del lado izquierdo y 5 del lado derecho. Tórax normolíneo, con ruidos respiratorios de características normales sin fenómenos agregados, ruidos cardiacos de adecuada frecuencia, intensidad y ritmo, sin soplos. Abdomen globoso, blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin hepatomegalia, ni esplenomegalia.  Extremidades superiores íntegras y simétricas. Extremidades inferiores íntegras y simétricas sin edema. Resto de la exploración sn alteraciones.

Laboratoriales. No cuenta con ellos, al momento. Se solicita Biometría hemática.

Diagnóstico diferencial. Faringoamigdalitis con adenopatías cervicales, Linfoma, Leucemia, tumoraciones de tejidos blandos, adenopatías cervicales posteriores a infección por virus de Epstein Barr (Mononucleosis infecciosa)

Comentario. Actualmente no tenía datos de faringoamigdalitis, No tenía presencia de síntomas B, y las manifestaciones aparecen de forma súbita como para ser un linfoma o leucemia, además carece de datos de anemia, de inmunodepresión o de plaqutetopenia. Un tumor de tejido blando como un lipoma tendría una consistencia más blanda, y es poco probable que aparezcan en ese número y a esa velocidad. En realidad son pocas las entidades que producen proliferación tan rápida de tejido linfoide, y además en la región cervical posterior, la mononucleosis infecciosa es una de las principales causas a esa edad. Solicite uan Bh esperando encontrar quiźa leucocitosis ligera con predominio de linfocitos, y quiźa linfocitos atípicos en el frotis (para apoyar el diagnóstico).

¿Cual seria tu diagnóstico?

Impresión diagnóstica. Adenopatías cervicales posteriores, probable Mononucleosis infecciosa.

Tratamiento. En espera de los resultados de la biometría, explicación y expectante.

………..

Epstein Barr Virus / Mononucleosis infecciosa (IM, Infectious Mononucleosis)

Definición: El virus de Epstein Barr es la causa de la mononucleosis infecciosa (IM), y está asociado con el desarrollo de ciertos tumores (linfoma de Burkitt, linfoma Hodgkin, y linfoma de células B). Es un virus de DNA. Hay 2 variantes del virus.

Epidemiología: Para la vida adulta el 90% ha estado expuesta al virus. Cuando la infección se adquiere en la infancia generalmente cursa asintomática y cuando se adquiere en la vida adulta generalmente ocasiona IM.

La infección se transmite en secreciones orales, generalmente a través del beso. También las personas asintomáticas transmiten el virus.

Patogénesis. El virus infecta inicialmente la células del epitelio de la cavidad oral y las glándulas salivales. Puede infectar directamente a los linfocitos B de las amigdalas. A partir de ahí la infección pasa a las células B y de ahí se distribuye al torrente sanguíneio. Para el control de la infección parece ser más importante la inmunidad celular.

Clínica:

Asintomática

Mononucleosis infecciosa: Periodo de incubación de 4 a 6 semanas. Fase prodrómica: Malestar general, astenia, mialgias. Fase clínica. Fiebre, faringoamigdalitis, y linfadenopatía. Exploración física. Lo más relevante es la faringoamigdalitis, las adenopatías de predominio cervicales posteriores, puede haber esplenomegalia y hepatomegalia. En ocasiones se presenta un rash.

Laboratorio

Leucocitosis con predominio de linfocitos. Presencia de linfocitos atípicos los cuales presentan borde de membranan con indentaciones, abundante citoplasma  y vacuolas. Es común la elevación leve de las enzimas hepáticas y las bilirubinas.

Complicaciones : Obstruccción de vía aérea, Meningitis y encefalitis, Ruptura esplénica, anemia hemolítica.

Diagnóstico: Detección serológica, detección de anticuerpos heterotópicos, Monospot, y otros. Todo se debe integrar con la clínica y con la presencia de linfocitos atípicos en el extendido.

Tratamiento: Medidas de soporte. Analgesia.

La foto,

La música, “Say it Again”  – Marie Digby

Caso Clínico Dermatología

A continuación presento un caso clínico dermatológico, una patología quizá no muy frecuente, pero que si se llega a ver en el servicio social. Y en mi opinión difícil de manejar por el tipo de paciente

Paciente masculino de 9 meses de edad, reside en zona urbana marginada, Mexicano, vive con padres biológicos y que cuenta con los siguientes antecedentes,

AHF. Interrogados y Negados

APNP. Habita casa tipo urbana que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, convive con animales (perros), con malos habitos de higiene por parte de la madre (La madre acude con el niño sucio a la consulta todas las veces que acude a la clínica a programa de oportunidades), baño ocasional, cambio de pañal insuficiente o con retraso. Cuenta con todas la inmunizaciones para su edad.  Alimentación: Se retiró lactancia a los 6 meses, se alimenta con leche fortificada del programa CRECER y por lo demás se ha integrado a la dieta familiar. Madre conflictiva y con problemas en relación con su esposo. Y con tratos poco cariñosos hacia sus hijos, manipula a su hijo de forma brusca e inadecuada.

Ant. Perinatales. Producto de la Gesta 2, Madre de 17 años actualmente, Embarazo NORMOEVOLUTIVO, Se obtuvo por parto, No hubo complicaciones.  Nació a término (39 semanas), la madre NO recuerda peso y tallas, pero estaba dentro de límites normales. Lloró y respiro adecuadamente.

APP. Alergias ninguna según refiere la madre, quirúgicos ninguno, transfusionales ninguno, no ha requerido hospitalizaciones, y No ha presentado enfermedades desde el nacimiento.

PA. Inicia su padecimiento actual hace 2 meses, con lesiones en piel, localizadas en cara y en miembros superiores. Las lesiones eran eczematosas aparentemente. La evolución de las lesiones tiende a empeorar. Según la madre NO ha aplicado tratamientos ni remedios. Actualmente el niño se encuentra con lesiones en gran parte de la superficie de su cuerpo. La madre niega otros síntomas. NO hay problemas para la alimentación, ni problemas en el habito intestinal. NO se han presentado síntomas generales.

EF. Niño despierto, alerta, activo, con adecuado estado de hidratación, y llama la atención la presencia de lesiones en todas las zonas de piel expuestas. Normocéfalo, sin alteración en el perímetro cefálico, pupilas isocóricas, normoreflecticas, sin alteración. Sin alteración en párpados. Nariz piramidal con orificios nasales permeables. Faringe sin alteraciones. Cuello cilindrico sin adenomegalias. La piel de la cara prensenta escama, y respeta medianamente el centro de la cara. Tórax, ruidos cardiacos con adecuada frecuencia y ritmo, ruidos respiratorios sin fenómenos agregados. Piel en tórax con escamas y zonas eritematosas. Abdomen blando depresible y con peristalsis presente. Con piel de mismas características. Extremidades superiores e inferiores, ambas son íntegras, simétricas y presentan placas con escamas que alternan con zonas eritematosas.

No tengo fotos de ese paciente, pero presento unas fotos similares que corresponden a su padecimiento.

 (NO es mi paciente, pero es una imagen equivalente a la las lesiones que tenía)

Que diagnóstico diferencial  harías y cual seria tu Dx?

Que tratamiento indicarías?

(más…)

Caso clínico del Servicio Social

La música, “How insensitive” Sting & Carlos Jobim (escuchar)

La foto,

La historia clínica,

Paciente Maria, de 30 años, sexo femenino, ama de casa, católica,

AHF. Madre con Diabetes Mellitus tipo 2, Padre SANO, se niega patología de los abuelos, demás interrogados y negados.

APNP. Habita casa tipo urbana, que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, habitada por 5 personas, convive con mascota (perro). Refiere baño diario, lavado de dientes diario, cambio de ropa cada tercer día. Refiere contar con todas las inmunizaciones correspondientes. Niega tabaquismo y alcoholismo solo de forma ocasional. Hemotipo O+.Escolaridad secundaria completa.

APP. Alergias ninguna, quirúrgicos 3 cesáreas y OTB (la OTB se realizó hace 3 años, la edad que tiene su hijo más pequeño), refiere que padece “colitis”, y que toma domperidone (motillium) desde hace 1 mes, el cual fue recetado por médico general. Niega transfusiones. Solo se refieren las hospitalizaciones correspondientes a las cesáreas (se realizaron aparentemente por DCP).Niega enfermedades infectocontagiosas de la infancia.

AGO. Menarca 15a, Menstruación regular 28/3, sin dismenorrea, Gestas 3, Cesáreas 3, P 0, A 0. FUM Hace 2 semanas, refiere que fue de características normales. Fecha de última cesárea hace 3 años. IVSA 18a, No de parejas 1. Refiere que última citología vaginal fue hace 2 años, y se reporto negativa a cáncer, niega autoexploracion mamaria.

PA. Inicia su padecimiento actual hace 3 días con salida de líquido por ambos pezones, el líquido lo refiere blanquecino, fluido, NO fétido, sin sangre. Sale de forma espontánea, refiere también que la secreción es mayor  de la mama izquierda. Desde hace 2 días además se ha agregados la presencia mastalgia (o mastodinia), en ambas mamas, que localiza más en el pezón y de predominio nocturno, de intensidad leve, sin irradiaciones ni maniobras que la aumenten o disminuyan. Niega la presencia de síntomas generales (fiebre, astenia, adinamia, anorexia). Se niegan habitos sexuales que incluyan succión del pezón.

Interrogatorio por aparatos y sistemas. Niega cefalea, niega anosmia, Refiere dolor abdominal tipo cólico de forma ocasional. Niega otra sintomatología en los demás aparatos y sistemas.

Diagnósticos anteriores y terapéutica empleada anteriormente. Ver APP

EF. Signos vitales normales (Ta 100/80, FC 60 lpm, FR 16 rpm, No se tomo temperatura, peso 70 kg, estatura 1,75 m) Es una paciente orientada, conciente, con adecuada coloración e hidratación, sin alteraciones de la marcha, sin fascies característica (sin distress aparente) . Normocefalo, pupilas isocóricas y normoreflecticas, sin ptosis palpebral, nariz piramidal y con orificios nasales permeables, mucosa oral adecuadamente hidratada. Sin adenomegalias submandibulares. Cuello cilindrico, simétrico, con pulsos palpables, sin adenomegalias, sin crecimiento del tiroides. Tórax, con ruidos respiratorios de características normales sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos de adecuada frecuencia, intensidad y ritmo. Sin adenomegalias axilares, mamas de aspecto asimétrico, mama izquierda ligeramente más grande que derecha, sin alteraciones en piel o en pezón, a la palpación NO encontramos nodulaciones ni masas, en ninguno de los cuadrantes de ambas mamas sin embargo se provoca dolor con la palpación y se produce salida de liquido blanquecino por el pezón, NO fétido, con aspecto lechoso. Abdomen blando y depresible, sin hepato-  esplenomegalia, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades superiores íntegras y simétricas, sin edema. Extremidades inferiores íntegras y simétricas sin lesiones ni edema. Exploración de genitales diferida.

Ejercicio: Cuales serian tus diagnósticos diferenciales, que estudios solicitarias de considerarlo necesario, cual seria tu diagnóstico final y que tratamiento sugieres para la paciente.

Ver mi diagnóstico… (más…)

En esta ocasión les dejo un caso que prepare en la rotación de cirugía. En resumen es una paciente con dolor en cadera derecha de evolución crónica e incapacidad funcional, podríamos decir que es el dato clínico más importante.

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