El pase de diapositivas requiere JavaScript.

Definición : Adenocarcinoma de mama mezclado con áreas escamosas (lo más común), fusiformes, o de áreas de diferenciación mesenquimal (ósea, cartilaginosa)

Ep. Constituyen 1%% de los carcinomas de mama, la edad de presentación es en mujeres de 55 años

Clínicamente se presentan similar a otros carcinomas, suelen ser tumores bien delimitados de 3 a 5 cm. En la mastografía no son tan comunes las microcalcificaciones

Macro. Suelen estar bien delimitados y tener áreas de apariencia distinta que corresponde a las áreas metaplásicas (perlada, azul)

Clasificación

Epiteliales puros

  • Carcinoma epidermoide (de cél. grandes, acantolítico, fusiforme)
  • Epidermoide con diferenciación fusocelular
  • Adenoescamoso (incluye mucoepidermoide, adenoescamoso de bajo grado)

Mixtos (especificar que componentes)

  • Con metaplasia condroide
  • Con metaplasia ósea
  • Carcinosarcoma

Carcinoma epidermoide: Son positivos para CK5 y 6, CK34betaE12 y suelen ser negativos para receptores de estrógeno y progesterona. Pueden ser de cél. grandes queratinizante, NO queratinizante, acantolítico, fusocelular.

Carcinoma con metaplasia de cél. fusiformes. Las células fusiformes NO deben ser escamosas, ni mesenquimales, sino glandulares. Se presentan en mujeres posmenopausicas. IHQ Positivos par CK7 (NO para Ck5,6)

Carcinoma adenoescamoso: Se define por la presencia de áreas glandulares-tubulares intimamente mezcladas con nidos de cél. escamosas.

Carcinoma adenoescamoso de bajo grado (adenoma siringomatoso infiltrante):  Se compone de 3 elementos, glandulas comprimidas con forma de coma, estroma celular fusiforme tipo fibromatosis, nidos escamosos. Se asocian a un buen pronóstico

Carcinoma mixtos con componentes mesenquimales heterologos. Incluye un espectro amplio de lesiones, desde adenocarcinomas con hueso y cartilago de aspecto blando, cuando el componente heterologo es maligno, la denominación carcinosarcoma es más apropiada. Suelen ser negativos para PR y ER, las áreas de carcinoma son positivas para CK, mientras que las áreas mesenquimales solo rara vez lo son.

Diferencial. El  carcinoma epidermoide acantolítico se puede confundir con el angiosarcoma (Se puede separar con un muestreo adecuado e IHQ para marcadores endoteliales).  Los carcinomas con áreas fusocelulares se pueden confundir con fibromatosis (estas son negativas para CK). Se debe hacer también con el carcinoma miofibroblástico

Supervivencia a 5 años (combinando los carcinomas escamosos, con los de metaplasia ósea y condroide) : 28-68%

La variante acantolítica es de comportamiento más agresivo

Los carcinosarcomas se asocian también a un curso clínico agresivo

NO hay suficiente información respecto al tratamiento de los carcinomas metaplásicos

 

Carcinoma de ductos colectores

Se origina de los conductos colectores (de Bellini)

Macro. Son tumores que se origina en la médula, más notable cuando estos son pequeños. Bordes infiltrativos. Se conectan a la pelvis renal

Micro. 2 componentes epitelial y estromal.

Epitelial : Ductos / nidos / cordones de células epiteliales pequeñas con citoplasma moderado. Pleomórficas con núcleo con membrana nuclear gruesa

Estroma: Laxo- basofílico

Otras características dx: Células en estoperol. Pueden contener áreas papilares

Pronóstico: Malo

Carcinoma Medular renal

Raro

Se presenta de 10 a 40 años (Media 22) M:F 2:1

Supervivencia : 4 meses – poor prognosis

Se presenta en pacientes con anemia de cél. falciformes

Clínica. Hematuria, dolor en el flanco

Macro. Mal circunscritos, Se originan de forma central, miden de 4 a 12 cm, presentan hemorragia y necrosis de forma frecuente

Micro. Cordones- Mantos de células con citoplasma eosinófilo, nucleo vesicular y nucleólo prominente en un estroma desmoplásico con inflamación

Otras características dx. Huecos-cribas en sacabocado en los mantos epiteliales

Artificio de retracción

Carcinoma de translocación (Xp11.2)

Se presenta en pacientes con translocación Xp11.2 (TFE3 gene fusions)

Se presenta en niños y adultos jóvenes (SOLO SE HAN REPORTADO UN NUMERO DE CASOS PEQUEÑO, falta más información para definir las características clínicas, y pronóstico)

Macro. Solido, café-amarillo

Micro. Arquitectura papilar-alveolar, y en ocasiones en nidos.

Alternan células claras grandes con células de citoplasma eosinófilo

Los cuerpos de Psamomma son numeroso y comunes

Existen otros carcinomas con translocaciones distintas

T(6;11) áreas quisticas y nidos de cél. poligonales eosinófilas

El pase de diapositivas requiere JavaScript.

10-15% de los carcinomas renales (Otro nombre que se le da y QUE NO DEBE USARSE es carcinoma cromófilo)

Más común en hombres 2:1 (Generalmente es el tipo que se presenta en pacientes con hemodiálisis)

Edad Media: 50-55 años

Genética.  SE CARACTERIZA POR AUMENTO DEL NÚMERO DE CROMOSOMAS (chromosomal gains). LAS MÁS COMUNES SON LA TRISOMÍA Y TETRASOMÍA 7 Y 17 (Otras: 3p,8,16,20). En los hombres hay pérdida del cromosoma Y. (En contraste con el Carcinoma renal de cél. claras en que hay pérdida del brazo corto del cromosoma 3, del 3p)

Macro. Bien delimitados, color café-pálido, HEMORRAGIA Y NECROSIS FRECUENTES. Superficie de corte granular (papilar)

Micro.

Arquitectura tubulopapilar (90%)

Tallos fibrovasculares finos con MACRÓFAGOS ESPUMOSOS. Cubiertos por una  capa de células

Puede tener cuerpos de Psamomma

TRADICIONALMENTE SE DIVIDEN EN 2 TIPOS, Aunque se cuestiona si en realidad son diferentes o corresponde a grados distintos de una neoplasia

En términos generales tiene mejor pronóstico que otros tipos de carcinomas renales

IHQ. +CK7 (A diferencia del de cél claras que es positivo para 8 y 18), es positivo también para el resto de marcadores del carcinoma renal convencional (por ej. Vimentina)

  • Tipo 1. Más común, las células de las papilas son pequeñas, con citoplasma escaso claro, núcleo redondo regular, pequeño y nucleólo inaparente.
  • Tipo 2. Células grandes con citoplasma eosinófilo abundante, patrón pseudoestratificado. Núcleos con nucleólo prominente.

* SE DEBE APLICAR LA GRADIFICACIÓN NUCLEAR DE FURHMAN

 

Diferencial. Tumor de Wilm’s de predominio epitelial (en personas jóvenes)

 

El pase de diapositivas requiere JavaScript.

  • Cuando en una biopsia se observa NIC2-3 y no se observa estroma subyacente NO ES POSIBLE DESCARTAR INVASION
  • Carcinoma microinvasor = HASTA  5 mm de profundidad de invasión y HASTA de 7 mm de extensión horizontal
  • Se pueden clasificar en bien, moderadamente y pobremente diferenciados.
  • Se les puede añadir el calificativo SI / NO QUERATINIZANTE (Se debe reservar el término de carcinoma de cél. pequeñas para aquel que tenga diferenciación neuroendocrina)

Tipos histológicos WHO

  1. Queratinizante (bien diferenciado, perlas de queratina, mitosis poco frec)
  2. NO queratinizante (mod. dif, NO tiene perlas de queratina, mitosis con más frec)
  3. Basaloide (cél de aspecto basaloide como en NIC3)
  4. Carcinoma verrugoso (atipia MINIMA, NO hay coilocitosis, NO signos de infección por VPH, No tiene tallos fibrovasculares verdaderos, infiltra en forma de clavos. NO metastatiza, RECURRE localmente.
  5. Tipo condilomatoso (Warty), Macro tiene superficie de verruga. Tiene datos de infección por VPH a diferencia del verrugoso
  6. Papilar (Tallos fibrovasculares recubiertos por células similares a las de NIC, se asocian a infección por VPH16)
  7. Tipo linfoepitelioma-like. Islas de aspecto sincitial, con bordes celulares mal definidos, y un estroma infiltrado por linfocitos principalmente. En población asiática se ha asociado a infección por EBV (sin embargo esta asociación varía geográficamente). En algunas series se asocia a un pronóstico favorable
  8. Transicional-escamoso. Semeja al carcinoma urotelial, tiene tallos fibrovasculares recubiertos por un capas de epitelio  tipo NIC 3 (se asocian a VPH16)
  9. (Sarcomatoide o de cél. fusiformes), este viene descrito en el Ackerman (10th ed)

El pase de diapositivas requiere JavaScript.

En su forma pura constituye de 1 a 2% de los carcinomas infiltrantes

Como componente de otro patrón hasta un 7%

La edad  media de presentación es de 53 a 59 años

LA CARACTERÍSTICA QUE LO MARCA COMO UN SUBTIPO ESPECIAL ES QUE ESTOS TUMORES TIENEN CON FRECUENCIA INVASIÓN LINFOVASCULAR. Este linfotropropismo afecta el pronóstico de manera adversa, ya que generalmente tienen enfermedad metástasis axilares y etapas clínicas avanzadas.

Macro. Tamaño promedio de 2 a 4 cm,

Sin características macroscópicas propias (blanco amarillo, estelar, firme)

Micro. Se compone de nidos de células cuboidales a columnares con citoplasmas eosinófilos. Que se rodean de espacios vacios (artificio de retracción), CARECEN DE VERDADEROS TALLOS FIBROVASCULARES.

Se asocian a diferenciación mucinosa y neuroendocrina con frecuencia

(Es más común encontrarlos como componente de un carcinoma ductal convencional)

Suele ser de alto grado (SBR 3, 2) y presentan invasión linfovascular en más del 70%

La positividad de la axila se presenta hasta en 85% de los casos

IHQ, Con cierta frec. son positivos a RE y RP, la expresión de Her2 solo se presenta en un 6% de los casos. Tienen índices de proliferación altos y sobrexpresión de EMA

Característicamente presenta un patrón de tinción “de afuera a adentro” con EMA (antígeno de membrana epitelial)

Dx Diferencial. 

  • Carcinoma papilar de mama, se diferencia de este por que NO posee verdaderos tallos fibrovasculares y presenta el artificio de retracción.
  • Carcinoma papilar metastásico de ovario. Es de ayuda buscar componente in situ o ductal clásico) El carcinoma seroso papilar de ovario suele ser positivo para WT1 mientras que el micropapilar de mama NO. (LOS DATOS CLÍNICOS SON INDISPENSABLES)

Pronóstico. 

Aparentemente es similar si se compara contra casos del mismo grado histológico y el estado de los ganglios axilares.

Algunos autores han encontrado peor pronóstico cuando se asocia a afección de la piel.

 

El uso de esta técnica data desde 1950

Actualmente se está convirtiendo en el estándar de oro para evaluar la axila en pacientes con cáncer de mama. Se ha usado también para melanoma.

Definición : El ganglio centinela es cualquier ganglio que reciba drenaje linfático directamente del tumor.

Técnica. Se inyecta un coloide marcado con Tecnecio 99, combinado con un un tinte Azul durante la inducción de la anestesia en la región periareolar. El ganglio centinela se identifica durante la disección axilar por estar teñido de azul y ser radioactivo al medir con el sensor (digamos contadores Geiger de bolsillo)

Indicación. El Ganglio centinela está indicado solo en pacientes con cáncer de mama en etapas tempranas en quienes la axila es negativa clínicamente. La finalidad es evitar la disección axilar en los casos que NO afecte pronóstico, para así evitar morbilidad secundaria a la disección (linfedema, disminución de la movilidad, alteraciones de la sensibilidad, y formación de seromas)

Evaluación transoperatoria. Tiene la finalidad de guíar la conducta del cirujano respecto a realizar la disección axilar o no. Se puede realizar mediante corte congelado e impronta

Definiciones para reportar

Celulas tumorales aisladas, cuando las células tumorales miden <0.2 mm

Micrometástasis : células tumorales que miden en conjunto entre >0.2 mm y <2.0 mm (aparentemente estas NO afectan el manejo, y no está aún claro como afectan el pronóstico) En la clasificación de TNM es N0 (+mi)

Macrometástasis. Cuando las cél. tumorales miden >2.0 mm

Cuando se encuentran macrometástasis en el GC riesgo de encontrar mets en axila es de 50%, cuando se encuentrar micrometástasis el riesgo disminuye a 20% y cuando son metástasis solo detectables por IHQ el riesgo disminuye a 9%.

Evaluación patológica

NO hay consenso y guías estandarizadas sobre la evaluación del ganglio centinela (se puede usar HE, IHQ para aumentar la detección, y hasta técnicas de biología molecular)

Se sugiere si no se encuentra enfermedad metastásica en el transoperatorio. Realizar a cada mitad del ganglio realizar 2 niveles, al menos con 40 micras de separación uno del otro. Y cada nivel realizar HE y CK. Es decir a cada mitad se realizaran 4 laminillas (2 HE, 2 CK). En total de todo el ganglio 8 laminillas.

La verdad de las cosas

Como en todo hay falsos negativos, es decir los ganglios centinelas que se reportan son negativos y en el seguimiento, cuando se analiza toda la axila se encuentra enfermedad metástasica. Depende de la serie que se analice, y depende de muchos factores (cirujanos, patólogos, técnicas usadas, etc, etc) pero EN NINGUNA SERIE ES MENOR DE 5%

FALSOS NEGATIVOS = 5 %

Conclusiones

Aún falta clarificar las diferencias pronósticas entre las pacientes con micromestástasis e ITC (Isolated tumor cells), y quizá estandarizar más la evaluación posoperatorio del ganglio centinela

Bibliografía : Resumen realizado de este artículo,

Sentinel lymph node biopsy: Review of the
literature and guidelines for pathological handling
and reporting
Colin A. Purdie

Pathologic (pN)a,

pNX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed or not removed for pathologic study).
pN0 No regional lymph node metastasis identified histologically.
Note: ITCs are defined as small clusters of cells ≤0.2 mm, or single tumor cells, or a cluster of <200 cells in a single histologic cross-section. ITCs may be detected by routine histology or by IHC methods. Nodes containing only ITCs are excluded from the total positive node count for purposes of N classification but should be included in the total number of nodes evaluated.
pN0(i–) No regional lymph node metastases histologically, negative IHC.
pN0(i+) Malignant cells in regional lymph node(s) ≤0.2 mm (detected by H&E or IHC including ITC).
pN0(mol–) No regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings (RT-PCR).
pN0(mol+) Positive molecular findings (RT-PCR), but no regional lymph node metastases detected by histology or IHC.
pN1 Micrometastases.
OR
Metastases in 1–3 axillary lymph nodes.
AND/OR
Metastases in internal mammary nodes with metastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
pN1mi Micrometastases (>0.2 mm and/or >200 cells but none >2.0 mm).
pN1a Metastases in 1–3 axillary lymph nodes, at least one metastasis >2.0 mm.
pN1b Metastases in internal mammary nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
pN1c Metastases in 1–3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.
pN2 Metastases in 4–9 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detectedd internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases.
pN2a Metastases in 4–9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2 mm).
pN2b Metastases in clinically detectedd internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases.
pN3 Metastases in ≥10 axillary lymph nodes.
OR
Metastases in infraclavicular (level III axillary) lymph nodes.
OR
Metastases in clinically detectedc ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more positive level I, II axillary lymph nodes.
OR
Metastases in >3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
OR
Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
pN3a Metastases in ≥10 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2.0 mm).
OR
Metastases to the infraclavicular (level III axillary lymph) nodes.
pN3b Metastases in clinically detectedd ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes;
OR
Metastases in >3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected.c
pN3c Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
Posttreatment ypN
–Posttreatment yp “N” should be evaluated as for clinical (pretreatment) “N” methods above. The modifier “SN” is used only if a sentinel node evaluation was performed after treatment. If no subscript is attached, it is assumed that the axillary nodal evaluation was by AND.
–The X classification will be used (ypNX) if no yp posttreatment SN or AND was performed.
–N categories are the same as those used for pN.
AND = axillary node dissection; H&E = hematoxylin and eosin stain; IHC = immunohistochemical; ITC = isolated tumor cells; RT-PCR = reverse transcriptase/polymerase chain reaction.
aReprinted with permission from AJCC: Breast. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347-76.
bClassification is based on axillary lymph node dissection with or without sentinel lymph node biopsy. Classification based solely on sentinel lymph node biopsy without subsequent axillary lymph node dissection is designated (SN) for “sentinel node,” for example, pN0(SN).
c“Not clinically detected” is defined as not detected by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or not detected by clinical examination.
d“Clinically detected” is defined as detected by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or by clinical examination and having characteristics highly suspicious for malignancy or a presumed pathologic macrometastasis based on fine-needle aspiration biopsy with cytologic examination.

Dejamos en esta ocasión las diapositivas utilizadas para la clase de anatomía patológica referentes al tema de carcinoma hepatocelular, haciendo un breve repaso de los aspectos clínicos de la neoplasia, con enfasis en los aspectos morfológicos.

Carcinoma Hepatocelular (diapositivas powerpoint)

Carcinoma Hepatocelular (diapositivas powerpoint)