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El double pack 11: Epistaxis, un motivo de consulta bastante frecuente en la consulta del servicio, tanto como urgencia y también como consulta diferida en niños con epistaxis frecuente. Y la obstrucción de vía área aguda, un tema que espero que sea muy poco frecuente en la consulta, sin embargo con demasiada importancia como para dejarse de repasar y comentar.

Epistaxis

Definición: Cualquier hemorragia que se manifiesta hacia las cavidades nasales o hacia la nasofaringe.

Epidemiología: Tiene predilección por presentarse en los niños. Sin predominio de sexo.

Clasificación y etiología:

  • Anterior: Hemorragia que proviene del plexo de Kiesselbach (proveniente de ramas de la carotida interna)
  • Posterior:  Proviene de las arterias esfenopalatinas, o de las arterias septales (ramas de la carotida externa)
  • Superior: La hemorragia proviene de las arterias etmoidales (ramas de la oftálmica, que a su vez es rama de la carótida interna)
  1. Causas Locales (la más frecuente): Inflamación de la mucosa nasal, infecciones de la  rinofaringe, trauma nasal, uso de medicamentos, inhalación de drogas, desviación de septum., presencia de cuerpos extraños polipos nasales y otras neoplasias
  2. Causas Sistémicas, Alteraciones hepáticas, vasculitis, enfermedades hereditarias,  enfermedades del tejido conjuntivo
  3. Problemas hematológicos, alteraciones de la coagulación plasmática (enf. de Von Willebrand, hemofilia), alteraciones plaquetarias, leucemia, etc.

Diagnóstico: Es clínico la mayor parte de las veces. Se si se presenta como urgencia se debe tratar la hemorragia, y después se realizará la exploración física completa para tratar de identificar la causa. El 90% de los casos son sangrados anteriores y tienden a ser autolimitados. Se pueden usar estudios de gabinete y laboratorio según sea requerido.

Diferencial: Recordar que la epistaxis es un signo, no un diagnóstico, y se debe tratar de establecer la causa. Hacer diagnóstico diferencial con hemorragias provenientes de otras localizaciones como tubo digestivo, y vía respiratoria baja.

Tratamiento: El tratamiento clásico es el taponamiento. Que puede ser anterior o posterior.  En el caso de la epistaxis anterior se debe realizar compresión de las alas nasales hacia abajo. Utilización de medicamentos vasoconstrictores (oximetazollina, epinefrina, fenilefrina). También se puede utilizar cauterización bajo visión directa o con endoscopía.

Medidas preventivas : Clima húmedo, evitar irritantes nasales, uso de lubricantes nasales (y aquí se puede usar desde agua de manzanilla, vaselina o productos más sofisticados) . El tratamiento a largo plazo puede incluir ligadura o embolización selectiva de las arterias responsables de la epistaxis

*Resumen basado en: Nelson Textbook of pediatrics, en guía EXARMED, y en otorrinolaringología de Bernadelli.

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Obstrucción aguda de vía aérea en pediatría

Obstrucción parcial de vía aeréa. El paciente tose, puede hablar y hace esfuerzo por expulsar el objeto que este obstruyendo la vía aérea.
Obstrucción total de la vía aérea. El paciente no puede toser, o es muy débil la tos, No puede hablar, no puede respirar, se ponen cianóticos (acrocianosis)

Protocolo de manejo
Niños mayores de 8 años: Maniobra de Heimlich… se sugiere tratarlos con las maniobras que se realizan en adulto
Niños de 1 a 8 años: Maniobra de Heimlich modificada. Se realiza con el paciente en decúbito, se realizan hasta 5 compresiones abdominales subdiafragmáticas y se reevalua, si es necesario se repite el ciclo hasta que el paciente mejore  ó esté inconciente.

Niños menores de 1 año. (Puede variar el tipo de maniobra dependiendo el tamaño del niño)

Maniobras NO recomendadas en pacientes menores de 1 año. 1, La maniobra de Heimlich no se recomienda por la posibilidad de lesionar órganos abdominales, 2 Barridos con el dedo a ciegas para tratar de eliminar la obstrucción por la posibilidad de empujar el cuerpo extraño.

Paciente conciente.
Se coloca al bebé en el brazo del rescatador.. (con la cabeza en la mano, y el cuerpo sobre el antebrazo)
Se realizan 5 palmadas firmes en la región interescapular (con el bebé boca abajo)
Se realizan 5 compresiones torácicas a nivel del cuerpo del esternón (con el bebé boca arriba)
Se reevalua al paciente…. y se repite hasta que se solucione la obstrucción o el paciente caiga inconsciente

Paciente insconciente
Ventilación de rescate
5 palmadas en región interescapular
5 compresiones torácicas
Buscar objeto …. revisar cavidad oral – realizar barrido
Reiniciar el ciclo (hasta que se desobstruya, pierda pulso, o se cuente con equipo necesario para exploración avanzada)
* En el departamento de urgencias, si se cuenta con el equipo se debe realizar primero laringoscopía directa e intentar removar el objeto con los forceps de Mc-Gill antes de realizar otras maniobras.

Se recomienda ver los siguientes videos

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* El protocolo de manejo esta basado en las recomendaciones de la AHA y en varios libros de urgencias-emergencias médicas… El resumen esta orientado a lo que se debe realizar de forma inicial, los primeros respondientes y médicos en consultorios de primer nivel… a nivel hospitalario el manejo es un poco distinto.

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