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La música,  “The meadow” – Alexandre Desplant (New Moon OST)

El double pack 11: No es frecuente ver pacientes con rabia,  nunca he visto un paciente con rabia. Sin embargo son muy frecuentes la consultas por mordeduras de perros, gatos, etc. Entonces quise repasar un poco el tema y de segunda parte pues ahora mejor en vez de tema puse un mix de preguntas….

Rabia (rabies)

Definición: Es la enfermedad infecciosa viral aguda del sistema nervioso central (CNS). Causada por un lissavirus  en la familia de los Rhabdovirus (no es el único rhabdovirus, también está el virus de la estomatitis vesicular). Es mortal en virtualmente todos los casos.

Epidemiología: Generalmente transmitida por la mordedura de un animal infectado. Los perros eran antes el principal reservorio para la rabia, actualmente los murcielagos y animales salvajes como los zorros, mapaches y otros animales salvajes (la ratas NO se consideran transmisoras de la rabia). Depende mucho de cada zona. (puede llevarse a cabo con la exposición a la saliva en piel con heridas previas)

Patogénesis. Tras la exposición, viene un periodo de incubación de 1 a 3 meses. En las fases iniciales, el virus está presente en las células musculares cercanas al sitio de lesión. El virus se une a los receptores nicotínicos de la acetilcolina en las neuronas.  De ahí se extiende de forma centrípeta a una velocidad de 100 a 400 mm/día (por transporte axonal rápido). Entra al CNS… ya sea medula espinal o Encefalo. De ahí se extiende rapidamente en la materia gris a través de las conexiones ya establecidas.

Patología: Existe más que muerte neuronal… una disfunción neuronal. El hallazgo característico es la presencia de los corpúsculos de Negri (Negri’s Body) los cuales son inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas en las neuronas. Más comumente en las células de Purkinje del Cereberlo.

Clínica. Es la enfermedad infecciosa con el índice con la proporción más alta de caso-muerte. Tiene 3 fases: Prodrómica- fase neurológica agua-coma o muerte

Fase1 Prodrómica:  Con fiebre, Ataque al estado general (Malaise es más fácil de esciribir), dolor de cabeza, náusea, vómito (Generalmente la herida ya ha sanado)

Fase neurológica aguda: Puede ser presentarse como encefalitis o como parálisis. Y puede haber fiebre, alucinaciones, espamos musculares, hiperactividad y crisis. También hay disfunción autonómica (la cual ocasiona la boca espumosa). Hay contracción dolorosa tras la estimulación al tragar… por lo cual está el dato clásico de hidrofobia… y también hay contracción dolorosa del diafragma al insipirar (lo cual da aerophobia)

En los casos de rabia paralítica, es común diagnósticar erroneamente Síndrome de Guillain Barré.

Diagnóstico. Examen de líquido LCR (CSF), que puede mostrar pleocitosis moderada. El diagnóstico inicial quizá deba ser de encefalitis y de ahí quiza considerar la rabia como diferencial. En especial cuando NO hay el antecedente. Se pueden examinar CSF, saliva, suero,  tejido cerebral y biopsias de piel de la nuca. Las pruebas a realizar son la búsqueda de Ac-específicos de rabia,  se puede usar PCR-RT (PCR con transcriptasa reversa), y busqueda de anticuerpos fluorescentes.

Tratamiento. NO hay tratamiento establecido. Solo medidas de soporte.

Pronóstico. Casi de manera uniforme fatal

Prevención. Se debe realizar con la PEP… Post Exposure Prophylaxis

Se debe hacer el interrogatorio epidemiológico (Todo acerca de la forma de la lesión o agresión). En el caso de que la mordedura haya sido por un perro sano se puede observar por 10 días y la PEP no es necesario si el perro permanece sano después de 10 días.

Si el animal escapa debe considerarse con rabia. Y se debe administrar la PEP.

La PEP consiste en atención de la herida, e inmunización activa y pasiva. La inmunización pasiva se realiza con Inmunoglobulina antirábica (RIG) , la cual se debe administrar en el sitio de la lesión y si sobra IM…. y la activa con las con las vacunas…. estan deberan ser administradas 5 dosis de 1 ml, en los días 0,3,7,14, y 28, de forma intramuscular en la región deltoidea. Está vacuna es la que se maneja en USA. Y es una vacuna purificada inactivada.  El embarazo NO es contraindicacion para su aplicación.

Clausula de NOM:

Se considera exposición leve: mordeduras en miembros infeiores y tronco (que solo interesen piel, o tejido celular subcutáneo) y como exposición grave: Mordeduras o lameduras en Cabeza, cuello, mucosas, genitales, miembros superiores. Mordeduras por animales silvestres y mordeduras que interesen tejidos profundos.

La sutura de la herida se dejará posteriormente a menos que sea estrictamente necesario.

En caso de exposicón Leve y si hay riesgo epidemiológico se hara profilaxis con vacuna de células de cultivo 5 dosis de 1 ml, días  0,3,7,14,30 región deltoidea intramuscular.

En caso de que la exposición sea grave se hará profilaxis con inmunoglobulina antirábica + vacunación como ya se mencionó.

La aplicación de la inmunoglobulina antirábica se haŕa a una dosis de 20 UI/kg… la mitad sera infiltrada en la herida y la mitad de forma IM .

* Las diferencias más notables consisten en la clasficación de la exposición en leve y grave, y de esto su manejo… en el harrison generalizan el manejo… con RIG y con vacuna…. mientras que en la NOM el RIG se reverva para exposición grave.  Y también se diferencia en la forma en que se aplica el RIG

*Resumen basado en Harrisons Principles of Internal medicine 17th Edition.

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Mix de Preguntas

Ahora NO hubo segundo tema, por lo cual pondremos un Mix de preguntas para repasar algunas cosas que ya se andan olvidando

1.  Causas más frecuentes de hipertensión secundaria? Las causas son muy extensas, y solo debe sospecharse en casos específicos, algunos ejemplo de etiologías frecuentes son (por órden de frecuencia):

  • Renal parenquimatosa
  • Renovascular
  • Hiperaldosteronismo primario
  • Feocromocitoma

2. Parasitosis que puede complicarse frecuentemente con prolapso rectal? La trichuris trichiura (o tricocefalosis) puede ocasionar prolapso rectal ya que los parasitos se adhiren a la mucosa del colon y puede ocasionar edema de la misma, haciendola mas propenso a presentar prolapso con el pujo.

3. Que es la leucocoria y cuales son sus causas? La leucocoria o también llamada pupila blanca, es la presencia de opacidad blanquecina detrás del iris. Su diagnóstico diferencial principalmente comprende:

  • Cataráta
  • Retinoblastoma
  • desprendimiento de retina

4. Que Frecuencia cardiaca es necesaria para diagnósticar Taquicardia? Frecuencias cardiacas por arriba de 100 lpm en condiciones NO fisiológicas puede ser considerada taquicardia.  Un dato muy importante para el diagnóstico es la presencia de síntomas (los cuales pueden ser palpitaciones, sincope, etc). El estudio de la taquicardia obliga una historia clínica completa, una exploración completa y un ECG de base.

5. Opciones terapéuticas para la embarazada con HAS crónica? El medicamento de elección es la metildopa, en segundo lugar podemos usar calcioantagonistas e hidralazina.