Caso clínico del Servicio Social

La música, “How insensitive” Sting & Carlos Jobim (escuchar)

La foto,

La historia clínica,

Paciente Maria, de 30 años, sexo femenino, ama de casa, católica,

AHF. Madre con Diabetes Mellitus tipo 2, Padre SANO, se niega patología de los abuelos, demás interrogados y negados.

APNP. Habita casa tipo urbana, que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, habitada por 5 personas, convive con mascota (perro). Refiere baño diario, lavado de dientes diario, cambio de ropa cada tercer día. Refiere contar con todas las inmunizaciones correspondientes. Niega tabaquismo y alcoholismo solo de forma ocasional. Hemotipo O+.Escolaridad secundaria completa.

APP. Alergias ninguna, quirúrgicos 3 cesáreas y OTB (la OTB se realizó hace 3 años, la edad que tiene su hijo más pequeño), refiere que padece “colitis”, y que toma domperidone (motillium) desde hace 1 mes, el cual fue recetado por médico general. Niega transfusiones. Solo se refieren las hospitalizaciones correspondientes a las cesáreas (se realizaron aparentemente por DCP).Niega enfermedades infectocontagiosas de la infancia.

AGO. Menarca 15a, Menstruación regular 28/3, sin dismenorrea, Gestas 3, Cesáreas 3, P 0, A 0. FUM Hace 2 semanas, refiere que fue de características normales. Fecha de última cesárea hace 3 años. IVSA 18a, No de parejas 1. Refiere que última citología vaginal fue hace 2 años, y se reporto negativa a cáncer, niega autoexploracion mamaria.

PA. Inicia su padecimiento actual hace 3 días con salida de líquido por ambos pezones, el líquido lo refiere blanquecino, fluido, NO fétido, sin sangre. Sale de forma espontánea, refiere también que la secreción es mayor  de la mama izquierda. Desde hace 2 días además se ha agregados la presencia mastalgia (o mastodinia), en ambas mamas, que localiza más en el pezón y de predominio nocturno, de intensidad leve, sin irradiaciones ni maniobras que la aumenten o disminuyan. Niega la presencia de síntomas generales (fiebre, astenia, adinamia, anorexia). Se niegan habitos sexuales que incluyan succión del pezón.

Interrogatorio por aparatos y sistemas. Niega cefalea, niega anosmia, Refiere dolor abdominal tipo cólico de forma ocasional. Niega otra sintomatología en los demás aparatos y sistemas.

Diagnósticos anteriores y terapéutica empleada anteriormente. Ver APP

EF. Signos vitales normales (Ta 100/80, FC 60 lpm, FR 16 rpm, No se tomo temperatura, peso 70 kg, estatura 1,75 m) Es una paciente orientada, conciente, con adecuada coloración e hidratación, sin alteraciones de la marcha, sin fascies característica (sin distress aparente) . Normocefalo, pupilas isocóricas y normoreflecticas, sin ptosis palpebral, nariz piramidal y con orificios nasales permeables, mucosa oral adecuadamente hidratada. Sin adenomegalias submandibulares. Cuello cilindrico, simétrico, con pulsos palpables, sin adenomegalias, sin crecimiento del tiroides. Tórax, con ruidos respiratorios de características normales sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos de adecuada frecuencia, intensidad y ritmo. Sin adenomegalias axilares, mamas de aspecto asimétrico, mama izquierda ligeramente más grande que derecha, sin alteraciones en piel o en pezón, a la palpación NO encontramos nodulaciones ni masas, en ninguno de los cuadrantes de ambas mamas sin embargo se provoca dolor con la palpación y se produce salida de liquido blanquecino por el pezón, NO fétido, con aspecto lechoso. Abdomen blando y depresible, sin hepato-  esplenomegalia, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades superiores íntegras y simétricas, sin edema. Extremidades inferiores íntegras y simétricas sin lesiones ni edema. Exploración de genitales diferida.

Ejercicio: Cuales serian tus diagnósticos diferenciales, que estudios solicitarias de considerarlo necesario, cual seria tu diagnóstico final y que tratamiento sugieres para la paciente.

Ver mi diagnóstico…

Diagnósticos diferenciales. Ca de Mama, adenoma hipofisiario, embarazo, estimulación sexual del pezón, hiperprolactinemia secundaria…. otros

Diagnóstico: Galactorrea por Hiperprolactinemia secundaria a tratamiento con Domperidone.

Tratamiento. Suspender domperidone y cita en 2 semanas.

Comentario: Recordemos que el domperidone y la metoclopramida son de los pocos medicamentos que tienen como efecto adverso la galactorrea (aunque no es tan frecuente, yo es la primer vez que lo veo). Solo quise poner esta caso clínico por que se me hizo interesante que es uno de los casos en los que es importante una buena historia clínica (donde te das cuenta que los maestros de propedéutica tenían razón)… ya que si no preguntamos ese dato se nos puede pasar el diagnóstico y quiźa mandar a hacerse estudios innecesarios a la paciente.

En este caso cite a la paciente 2 semanas después para revisión y ver si era necesario alguna otra cosa…. ella acudió  4 semanas después y no para revisarla, ella más bien queria que le diera otra cosa que sustituyera al domperidone… Afortunadamente cuando acudió ya habia cedido la galactorrea, y se confirmo el diagnóstico.

….. Ya por último… se siente muy bien acertar un diagnóstico…. pero también se siente uno muy mal cuando no logra uno descifrar que tiene un paciente….