La foto,


La música, Sentimental Journey – Doris Day (escuchar, muy buena canción)

La frase,

“evil it’s just a word, under the skin, it’s simple pain,
for you.. mercy was victory,….. you sacrificed, you endured, and when given the chance– you forgave. Always”

Me enseñaste que el mal no es más que una palabra, en el fondo, no es más que dolor,
la misericordia fue tu victoria, te sacrificaste, aguantaste y cuando tuviste la oportunidad, perdonaste, siempre”

-Eleanor Lamb, Bioshock 2 –

El double pack 9, Sífilis un tema que considero raro, nunca me ha tocado ver un paciente con sífilis primaria, ni secundaria y menos terciaria, pero recientemente en la consulta una embarazada me llevó su VDRL + y me tocó investigar más al respecto , y aquí traigo el resumen. Y por otro lado Neumonía, un tema frecuente en el internado, en el servicio NO me ha tocado verlo, pero pues hay que darle una repasada (ahora si estan pesados los 2 temas)

Sífilis

Definición: Infección crónica producida Treponema Pallidum, una enfermedad de dificil diagnóstico, con manifestaciones variables y que tiene 3 etapas (primaria, secundaria, terciaria)

Microbiología: Treponema Pallidum es una espiroqueta, una bacteria pequeña como para ser vista por Gram, sin embargo es posible verla con microscopia de campo oscuro, y tinciones de plata (o bien tinciones de anticuerpos fluorecentes). Su membrana está compuesta principalmente de fosfolípidos. Se relaciona con otras espiroquetas (como Treponema carateum, la que produce el mal del pinto “…..pinta”

Epidemiología: La transmisión es casi esclusivamente sexual y congénita. Si bien también exista la transmisión por contacto No sexual, íntimo y por tiempo prolongado. (El sexo incluye oral y anal)
periodo de incubación para lesión primaria: 21 días promedio

Clínica
Primaria: Inicialmente papula en genitales, que después se ulcera, es redonda, de bordes indurados y elevados -el chancro-, es indolora y sana espontáneamente en 2 a 6 semanas. Suele aparecer en región anogenital pero puede aparecer en faringe, lengua y otros lados.
Secundaria: Fiebre, ataque al estado general, cefalea, limfadenopatías generalizadas y rash mucocutáneo. Puede presentarse al final de la etapa primaria o bien meses después de esta (en promedio es de 1 a 2 meses) . Y puede presentarse recurrencias de la forma secundaria. El rash tiene las siguiente características suele ser maculas rosadas, pequeñas, que inician en la piel que cubre a las costillas y en las laterales del tronco para después generalizarse. La cara suele respetarse. Puede haber parches mucutáneos. (la forma secundaria es altamente infecciosa para los compañeros sexualmente expuestos)

Terciaria: Se llega a presentar después de muchos años y si el paciente NO es tratado, puede presentar lesiones destructivas en corazón, CNS, ojos y otros órganos. Hay 3 tipos: Goma benigna (nodulos granulomatosos, pueden ocurrir en piel y cualquier órgano), sífilis cardiovascular (insuficiencia aórtica y aneurisma aórtico) y neurosífilis (asintomática, meningitis, tabes dorsal, paresia generalizada)
Tabes dorsal: Afección a médula espinal a los cordones posteriores, caracterizada por areflexia períferica progresiva, pérdida de propiocepción y sentido de vibración (creo que se se llama batiestesia), y ataxia progresiva.

Sífilis congénita:Puede producir muerte fetal, si nace puede presentar tibias en sable, dientes en sierra (de hutchinson) y alteraciones neurológicas. Hay riesgo de presentar sifílis congénita si la infección materna primaria es reciente (más riesgo de 1 a 5 años, entre más años pasen el riesgo es menor)

Patobiología: La lesión primaria se produce en el sitio de inoculación, que puede ser piel y mucosas intactos o con pequeñas abrasiones. El número mínimo de treponemas requeridos para adquirir la infección NO es conocido pero aparenta ser suficiente un treponema. Al corto tiempo entra a la circulación linfática y sanguínea.

Diagnóstico

Microscopía: Microscopía de campo oscuro / microscopía con Ac fluorescentes / tinciones con plata: Sirven para examinar material obtenido de lesiones primarias

Pruebas NO treponémicas: VDRL Venereal disease research lab, y el RPR Rapid Plasma Reagin Test (se usan para monitorizar… para hacer detección y también para medir la respuesta al tratamiento). Estas pueden dar falsos positivos al hacer reacción con otras enfermedades (como mal de pinto, infecciones virales y enfermedades autoinmunes como el lupus)

Pruebas treponémicas: FTA ABS (Fluorescent Treponema Antibodies Ansorption Test) y  TP PA (treponema palidum Particle agluttination)…. se usan para confimar el diagnóstico obtenido cuando una prueba NO treponémica sale positiva). Se hacen también en CSF para confirmar el dx de neurosífilis.

Tratamiento:

Asi en resumen el Tx para adultos con infección primaria es de 2.4 Millones de UI de penicilina benzatínica en dosis única (osea 2 inyecciones de 1,2). Pero hay unas tablas con esquemas para casos específicos. Cuando es sífilis secundaria es 2,4 MUI cada semana por 3 semanas. Y la terciaria ya es más complicado.Sifilis congénita 500 000 UI/kg IM dosis única.

*Resumen basado en: Cecil Medicine 23th Ed.

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Neumonía

Definición: Inflamación del parenquima pulmonar (y del aparato respiratorio inferior) de diversa etiología, no todas son infecciosas. Se divide en Neumonía adquirida en la comunidad (CAP Community acquired pneumonia) y Neumonía adquirida en el hospital (nosocomial HAP, Hospital acquired pneumonia)

Neumonía adquirida en la comunidad: Aquella en que la clínica se desarrolla sin estar el paciente hospitalizado o bien hasta las 48 hrs después de haber sido hospitalizado por otra causa.

Epidemiología: En EUA 6ta causa de mortalidad. Es muy frecuente, y la mortalidad varia dependiendo el grupo de pacientes.

Patobiología:
Forma más frecuente:
Microaspiración de contenido orofaríngeo: Ocurre de forma fisiológica, y cuando la faringe esta colonizada con patógenos como S. pneumonie puede infectar el parenquima pulmonar.
Aspiración (de abundante contenido): Solo ocurre en pacientes con los mecanismos de defensa alterados (ERGE, alteración del estado de alerta, Alteraciones en el reflejo tusígeno, alteraciones en la sensibilidad)

2da en frecuencia: Por aerolizacion e inhalación de partículas infecciosas de 0.5 a 1 micras (solo algunos patógenos importantes se transmiten de esta manera, mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila, yersinia pestis entre otros)

Por la circulación (más común en usuarios de drogas IV)
Por contiguidad (absceso hepático amibiano)

Mecanismo de defensa pulmonares: Tos, sistema mucociliar (las células ciliadas que barren el moco con las partículas infecciosas), Macrófagos (células de polvo), y por último cuando todo esto falla se desencadena una respuesta inmune a través de la quimiotaxis de neutrófilos.

Clínica: Debe ser sospechada en todo paciente con datos de infección respiratoria que presenta con tos, expectoración, disnea, sobre todo cuando se acompaña de datos patológicos a la exploración física del tórax. En pacientes ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones son más sutiles y no expresan el cuadro clásico de neumonía. En la exploración de tórax encontramos un síndrome de consolidación (Disminución de movimientos respiratorios, Frémito vocal aumentado, Matidez, estertores, egofonía…pectoriloquia… , soplo tubario. Sin embargo la presentación NO es clásica en todos los pacientes y se debe tener alta sospecha.

Diagnóstico: Se deben obtener Rx PA y laterales de tórax, más que para establecer la etiología ayudan para diagnósticar la extensión y severidad del proceso… en algunos casos está indicado estudios como cultivos de expectoración….. SOLO EN EL 50% se puede establecer la etiología

Tratamiento:
Hay muchos esquemas dependiendo el tipo de paciente. Son empíricos tratando de cubrir las etiologías más frecuentes, en especial S. pneumonie
Grupo 1: Paciente ambulatorio sin comorbilidades. Azitromicina… Claritromicina ó doxiciclina
Grupo 2. Paciente ambulatorio con Comorbilidad. B lactámico a dosis alta. Cefalosporinas (ceftriaxona, cefuroxima)…. Amoxicilina con clavulanato a dosis alta… (2000 mg bid) y en ocasiones agregar macrólido (azitromicina) o ………………… Fluoroquinolona respiratoria
Grupo 3. Paciente hospitalizado que NO requiere UCI pero con comorbilidades. B lactámico IV seguido por uno curso de tratamiento oral… (Cefalosporinas)
Grupo 4. Paciente hospitalizado que NO requiere UCI sin comorbilidades. Cefalosporina… Azytromicina…. doxiciclina … todo IV (aunque nunca he visto la azytromicina IV)
LO DE Pacientes en UCI NO LO PONGO POR QUE ESO YA ES DE MANEJO DE ESPECIALIDAD… Pero mas o menos consiste en lo siguiente.. si el paciente tiene riesgo de que sea neumonía por Psedomona o NO… En el caso de no tener riesgo el Tx es parecido a los anteriores… Cefalosporinas unido a Macrólido IV…. y cuando tiene riesgo de ser por Pseudomona hay que agregar piperacilina/tazobactam… o bien Meropenem… Imipenem…

*Resumen basado en: Cecil Medicine 23rt