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Litiasis biliar, colelitiasis (Gallstones)

Definición: Enfermedad causada por la formación de litos en la vesícula biliar. Hay 2 tipos de litos: de colesterol y de pigmento. Causa distintos síndromes clínicos

Factores de riesgo: para cálculos de colesterol estan las famosas “4F” female, family, fourty, fat. Otros son tratamiento con clofibrato, nutrición parenteral prolongada, pérdida de peso, anticoncepción oral. Para cálculos de pigmento: Hemólisis crónica, fibrosis quística, cirrosis alcohólica.

Patogénesis
Litos de colesterol: Secreción aumentada de colesterol (supersaturación), Nucleación de cristales de colesterol, hipomotilidad de la vesícula biliar
Lodo biliar: Desajuste en la secreción de mucina
Litos de pigmento: Formados por bilirubinato de calcio, más comunes en personas con estados hemoliticos crónicos.

Diagnóstico: US (de elección)
Rx convencionales (solo detectan cálculos con contenido de calcio importante)
Cistocolegrafía oral (solo de forma histórica)

Clínica:
Cólico biliar, de inicio súbito, en hipocondrio derecho, más constante que intermitente, puede aumentar de intensidad de forma rápida o lenta (o bien disminuir). Un episoido de dolor que dura más de 5 hrs debe levantar sospecha de colecistitias aguda. Puede ser precipitado por comidas ricas en grasas o comidas abundates, tiende a presentarse más en la noche. Se puede acompañar de náusea y vómito.

Colecistitis aguda: generalmente se produce tras la obstruccion del cistico por el lito (irritación mecánica, aumento de la presión intraluminal, irritación química y bacteriana en muchos casos), Inicia como cólico biliar que empeora rapidamente, se acompaña de náusea, vómito o anorexia, puede haber aumento de la temperatura (fiebre). (Triada; dolor en cuadrante superior derecho, leucocitosis y fiebre)

Síndrome de Mirizzi: Se produce obstruccion del conducto hepático común (biliar) ya sea por un cálculo grande enclavado en el cistico

Colecistitis crónica: Historia de ataques subagudos o agudos frecuenttes, puede permanecer asintomática por muchos años.

Colecistitis Acalculosa: En un 5 a 10% de los pacientes con colecisitis no se encuentran litos, y hasta en la mitad de estos casos no se encuentra causa aparente, en los restantes lodo biliar y trastornos de la motilidad parecen ser los responsables.

Colecistitis enfisematosa: Sigue a un episodio de colecistitis aguda en el que se produce además isquemia e infección por microrganismo productores de gas (los más frecuentes C. Welchii C. perfringes y E. Coli)

Complicaciones: Empiema e hidrops, perforación, fistulización e ileo biliar (gallstone ileus, que se refiere a la obstrucción intestinal mecánica por un lito, el sitio más frecuente de obstrucción en la válvulo iliocecal), vesícula en porcelana (cuando se depositan sales de calcio en la pared de la vesícula, se asocia a un aumento del adenocarcinoma, por lo cual su tx es quirurgico)

Tratamiento:
Tratamiento de la enfermedad litiásica (gallstones) :
Médico: ácido ursodesoxicocólico, disminuye la saturación de colesterol (puede ayudar a desaparecer litos pequeños <5 cm, y que se encuentran asintomáticos o con sintomatología leve (el lado feo: el tratamiento es largo y caro)
Cirugía: Dependera de los siguientes factores: 1 síntomas frecuentes o con severidad suficiente que interfieran con la vida del paciente, 2 de si ya se han presentado episodios de colecisititis aguda u otras complicaciones, 3 del estado general del paciente y de su predisposicióon a presentar complicaciones.

Colecistitis aguda: Ayuno, sonda nasogástrica, analgesia y cirugía en la mayoría de los casos (una vez estable el paciente, o si ya se encuentran complicaciones la intervención es de urgencia)

El collage,

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Leptospirosis

Definición: Enfermedad causada por leptospiras patogénicas, con un espectro clínico muy amplio, que va desde enfermedad leve hasta fulminante. Puede producir cuadros influenza-like la forma leve, mientras la forma severa generalmente se presenta con 1 ictericia, 2 insuficiencia renal, 3 diatesis hemorrágica (cuadro que se conoce como síndrome de Weil’s ; Weil’s syndrome)

Microbiología: La leptospiras son espiroquetas, tradicionalmente se consideraban 2 grupos L. interrogans (patogénica) y flexus (free-living). (Ahora la nomenclatura ha cambiado y se llama L. interrogans sensu lato). Tienen forma de espiral, son delgadas, llegan a medir hasta 20 micras de largo, y son móviles. Se tiñen pobremente pero pueden visualizarse con el microscopio de campo oscuro, y con tinciones de plata.

Epidemiología: Afecta a varios mamíferos
Las ratas son el reservorio más importante
Establecen una relación de simbiosis con sus huesped y pueden sobrevivir por años en los túbulos renales de los mismos.
Es más frecuente en los trópicos, en los meses de lluvia, y por alguna razón es más frecuente en los hombres.
Su transmisión es generalmente por entrar en contacto con orina, sangre o tejido de animales infectados, o bien ambientes contaminados con leptospira, la transmisión humano-humano es rara.
En USA se reportan alrededor de 120 casos anuales (en México no se)

Patogénesis: La bacteria entra a través de herida en piel o en mucosas intactas (especialmente ojo, oro y nasofaringe, normalmente tras la ingesta de agua contaminada). Después de desarrolla leptospiremia, Leptospira puede crecer en cualquier órgano. Daña las paredes de los vasos pequeños (vasculitis, responsable de las manifestaciones clínicas).
Los órganos más afectados son riñón e hígado.
En el riñón produce necrosis tubular. Finalmente puede producir vasculitis a muchos niveles lo que altera la función de la microcirculación, fuga de líquido e hipovolemia.
Cuando se generan anticuerpos contra leptospira es eliminado de todos los órganos excepto el ojo y el riñón.

Clínica.
Gran porcentaje asintomático (solo con evidencia serológica de infección)
90% con formas leves
5 a 10% con formas graves (síndrome de Weil, leptospirosis severa + ictericia)
Periodo de incubación 1 a 2 semanas
2 fases: 1 fase leptospiremica y una fase leptospirurica
Manifestaciones: Fiebre, cefalea, mialgias (bastante importantes en región dorsolumbar y abdomen), calosfríos, náusea y vómito. Es un cuadro influenza-like (se me ocurre pensar debido a que las mialgias son importantes también habría que considerar dengue como diferencial)

La mayoría de los pacientes resuelven el cuadro al cabo de 1 semana y las recurrencias son frecuentes. Puede haber afección pulmonar la cual se manifestara como tos, hemoptisis y disnea.
Puede aparecer meningitis aséptica.

Sx de Weil: Ictericia, falla renal, afectación pulmonar, diátesis hemorrágica, la mortalidad puede llegar a ser del 15%.

Diagnóstico:
Orina: leucocitos, eritrocitos, cilindros hialinos, y en casos severos datos de falla renal.
Sangre: Leucocitosis, trombocitopenia, aumento de la bilirubinas y enzimas hepáticas.
Rx. Patrón alveolar que corresponde a hemorragia.

Se requiere de alta sospecha clínica, prueba de aglutinación microscópica (MAT) o ELISA (En USA el MAT solo está disponible en el CDC, en México desconozco como esté la situación respecto a leptospirosis, alguien lo sabe??). Se puede cultivar pero los cultivos tardan en aparecer positivos 2 a 4 semanas.

Dx diferencial: Malaria, dengue, hantavirus, enfermedades por rickettsia, hepatitis viral.

Tratamiento: hay muchas opciones de tratamiento: Penicilina, doxiciclina, tetraciclina, amoxicilina, ceftriaxona, cefotaxima, eritromicina (son bastantes la opciones, en los casos severos la terapia debe ser IV; obviamente)

Prognosis: Es bueno, la mayoría de los pacientes se recuperan, solo los que tienen otras comorbilidades tienen mayor riesgo de muerte

Prevención: Existe vacuna contra serovariantes específicas de leptospira, no se usa de forma rutinaria, en algunos paises se vacuna a los animales y trabajadores de alto riesgo. El control de los roedores es importante (la fauna nociva dirian nuestros jefes)

El collage,

* Resumenes basados en: harrison’s principles of internal medicines 17th Ed. Mc Graw Hill Medical.