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La música, Sinfonía no.7, Movimiento 2, L.V. Beethoven (Escuchar)

El double pack 4: Osteoartrosis, algo muy común en la consulta diaria del servicio social y además difícil de manejar, muchos pacientes no responden bien al tratamiento, y desgraciadamente tampoco desean la cirugía (y tampoco tienen los medios para pagarla, y el seguro popular no la cubre me parece). Y por otro lado un tema poco frecuente, amiloidosis,  cuando hice el internado me toco ver a un paciente con esta enfermedad, ya no estaba rotando por medicina interna pero me llegó el rumor y no me pude contener de dar una vuelta para conocer al paciente (desgraciadamente no hubo oportunidad de analizarlo a fondo)

Osteoartrosis

Definición: “Fallo Articular”, “Joint Failure”, enfermedad caracterizada por cambio patológicos en las estructuras que conforman una articulación. El dato patológico sine qua non es la pérdida del cartílago hialino articular. La articulación más afectada es la rodilla.

Mecanismo que protegen la articulación: Cápsula, ligamentos, músculos, líquido sinovial (con lubricina producida por synoviocitos)

Factores de riesgo:
Articulación vulnerable (con fallo en los mecanismos de protección): debilidad muscular, mal alineamiento óseo, lesión ligamentaria, lesión en menisco
Articulación sobrecargada: sobrecarga a largo plazo
Edad, el riesgo de padecer OA aumenta con la edad, siendo hasta 50% de prevalente en personas mayores de 70 años
Herencia: Hay un componente genético en la OA
Obesidad
Uso repetitivo de articulación, ya sea laboral o deporte

Patología:
Cartilago hialino: Irregularidades en la superficie , Erosiones focales que terminan por extenderse al hueso subyacente, Engrosamiento y endurecimiento del hueso subcondral. Crecimiento de osteofitos (que crecen inicialmente como cartilago) en los margenes de la articulación.

Origen del dolor: El cartigalo carece es avascular y aneural. El dolor proviene de las demás estructuras que conforman la articulación. Sinovio, cápsula, ligamentos, músculo, hueso subcondral.

Clínica: Dolor articular que se relaciona con la actividad (durante o posterior), inicialmente es episódico (disparado por el uso) y posteriormente se vuelve continuo. Puede haber rigidez matutina pero a diferencia de la AR esta suele durar menos de 30 min (AR dura más de 1 hr). Causa más común de dolor en rodilla. Puede encontrarse bursitis en la exploración física. En la OA de la mano se pueden encontrar los nodulos de Heberden y Bouchard (deformación en las articulaciones interfalángicas distales y proximales respectivamente) . No hay estudios indicados de rutina y las Rx solo deben obtenerse si los datos clínicos no son típicos.

Tratamiento: Objetivos, disminuir el dolor y preservar función.
No farmacológico: Evitar actividades desencadenantes, mejorar fuerza muscular, quitar carga a la articulación usando un bastón.
Ejercicio: Si está indicado, para reforzar los músculos que la articulación, se recomienda ejercicio aeróbico, desgraciadamente tiene una alta tasa de abandono… el mejor predictor para evaluar el éxito de esta medida, es que cantidad de ejercicio hacia la persona regularmente (la mayoría ninguno)

En casos específicos en que se deba a alteraciones mecánicas o de alineamiento, se sugiere la correción quirúrgica del mismo

Farmacológico: AINES (NSAID’s): Paracetamol es el de primera elección (Se pueden usar hatsa dosis de 1 gr 4 veces al día), deberan ser tomados según la necesidad del paciente (no es necesario un tratamiento con horario) y se deberá evaluar para toxicidad (GI, edema e Insuficiencia renal)
Inyecciones intraarticular de esteroide
Cirugía: Considerar cuando el tratamiento farmacológico NO mejora la calidad de vida del paciente y las limitaciones funcionales son importantes. Opciones: Debridamiento artroscópico, y reemplazo articular con prótesis (artroplastía)
Nota: En la edición 16 del Harrison mencionaba la glucosamina y condroitinsulfato como opción de tratamiento, aunque no se conocía su mecanismo de acción al parecer mejoraba los síntomas del paciente a largo plazo. Pero en la edición 17 ni lo mencionan, supongo que los estudios han mostrado que no es buena opción (Yo lo recete bastante, pero ahora que leí la edición 17 habrá reconsiderar). Que curioso aún ni siquiera tenemos el titulo y las cosas que aprendimos en la facultad ya cambiaron. El autor que escribe el tema en cada edición es diferente, debo decir que me gusó más como lo exponen en la edición 17, me parece un enfoque un poco más práctico.

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Amiloidosis

Definición: Grupo de enfermedades causadas por el depósito extracelular de proteína polimérica insoluble en tejidos y órganos. El tipo de amiloidosis se define por la naturaleza bioquímica de la proteína acumulada. La nomenclatura usada en las amiloidosis es AX – A, Amioloidosis, X que indicara la proteína. LA AL (Amiloidosis L – Light Chain (IgG), es la más común y se denomina como amiloidosis sistémica primaria (Se genera a partir de una proliferación clonan de células B, generalmente mieloma). Ahora, el depósito de estas macromoléculas interfiere con la función de los órganos, causando toxicicidad a las células blanco.

Etiología: Causada más frecuentemente por proliferación clonal de células B en la médula ósea. 20% de los pacientes con amiloidosis tienen mieloma.

Epidemiología: En Norteamerica, 4,5 casos por 100 000 habitantes.

Diagnóstico: Identificación en tejido del amiloide, Inmunoelectroforesis, inmunohistoquímica para identificar la proteína.

Patología y clínica: Los depósitos estan distribuidos ampliamente en todo el cuerpo, excepto CNS (SNC), las manifestaciones iniciales son pérdida de peso, fatiga.
El órgano que más frecuentemente se afecta es el riñón (80%): Proteinuria, edema, anasarca,
El corazón es el segundo lugar más frecuentemente afectado (40%): ECG con pseudoinfarto, engrosamiento ventricular, y disminución de la función sistólica.
Puede haber neuropatía periférica, y alteraciones GI.
Macroglosia: con lengua indentada e inmovil es patognomónico de amiloidosis (AL).
Fragilidad capilar, equimosis cutánea (alrededor de los ojos “raccoon eyes”)
Disfrofía de uñas

Tratamiento: Sobrevida media después del diagnóstico: 1 año sin tratamiento
Los tratamientos estan dirigidos al mieloma múltiple (de ser el caso), Melphalano y prednisona, y transplante de células madre (autólogo). Debe darse tratamiento de sostén.

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