2008


En esta ocasión dejo unas imagenes, de un paciente masculino de 56 años que ingresa al servicio por dolor óseo y fractura de cadera tras un traumatismo mínino. Se toman estas radiografías donde se observan lesiones osteolíticas numulares (en forma de moneda, también llamadas en sacabocado) y se realiza un estudio de medula ósea, la cual como estas pensando, fue compatible con diagnóstico de mieloma múltiple. De entrada estas imagenes y la clínica son muy sugestivas de mieloma. Bueno como siempre dejo esto por si a alguien le sirven.

Aqui dejo algunos cortes de una CT abdominal donde se muestra líquido de ascitis, obvimente esa NO fue la razón por la que se solicito, fue para descartar otro problema, pero bueno nunca esta de más saber como se ve la ascitis en una CT. La paciente tiene cirrosis hepática de etiología NO determinada e IRC.  Suerte! Que esten muy bien.

Ahora les dejo esta CT de cráneo donde observamos en donde tenemos el corazón en realidad (jajaja)

Hola, aqui les dejo la vista de una tarde tranquila desde el septimo piso (nefrología/hemodiálisis) del IMSS en Morelia (HGR No.1), de esos momento en que ahi tiempo para disfrutar del color del cielo. Suerta a todos los internos, esperemos no morir en el intento.

Caso Clínico

Masculino de 69 años con Enfermedad crónica renal terminal y fiebre.

Se diagnóstica con poliquistosis renal desde hace 3 años, hace un mes se colocó un catéter vascular a nivel central para realizar hemodiálisis, por la presencia de enfermedad renal terminal (catéter tipo permacath). Ingresa al servicio de urgencias por presentar dolor intenso en fosa renal derecha con irradiación hacia el flanco derecho, tiene además fiebre no cuantificada. El paciente refiere el tratamiento empírico con ciprofloxacino sin haber mejoría. A su estancia intrahospitalaria se majena con antibiótico IV, desapareciendo la fiebre, pero persistiendo el dolor, se solicita CT abdominal, y valoración por el servicio de urología. En la CT, se observan quistes renales de gran tamaño y se decide manejar con nefrectomía derecha.

A continuación se muestran las imagenes obtenidas antes de la nefrectomía.

Poliquistosis Renal

Es una de las condiciones hereditarias frecuentes, que amenazan la vida del enfermo. Consiste en la expansión progresiva de quistes llenos de líquido, lo que resulta en crecimiento masivo de los riñones y frecuentemente falla renal.

Basicamente hay 2 tipos, la poliquistosis renal autosómica recesiva (que se ve en los niños) y la poliquistosis renal autosómica dominante (en los adultos). El caso anterior es un caso de poliquistosis renal autosómica dominante, de la cual se hará un breve resumen.

Poliquistosis Renal autosómica dominante (PRAD)

La PRAD (ADPKD) es causada por la mutación de los genes PKD 1 y PKD 2, el primero codifica la polycystin-1, una molécula parecida a receptor transmembrana, mientras que el segundo codifica la polycystyn 2 una proteína que se comporta como canal iónico. Las moléculas se encuentran presentes ampliamente en distintos sitios de la nefrona. Y se cree que regulan una serie de eventos entre ellos, crecimiento celular, apoptosis, y la secreción.

La poliquistosis es responsable del 4% de los casos de IRC terminal (IRCT), el 90% de los casos son hereditarios tipo PRAD.

Manifestaciones clínicas

Una característica de la poliquistosis renal autosómica dominante es que la evolución clínica de los pacientes, miembros de una familia, puede ser variada. La mayoría son asintomáticos al llegar a la 4ta y 5ta década de la vida. Las manifestaciones clínicas iniciales suelen ser disconfort abdominal, hematuria, masa abdominal, aumento de la Creatinina, o bien se encuentra de manera accidental en los estudios de imagen por otros motivos. Solo 60% de los pacientes con PRAD desarrollan IRCT hacia los 70 años. Otro hallazgo frecuente es la incapacidad para concentrar la orina. Hallazgos más tardíos es la saciedad temprana y el dolor abdominal sordo y persistente, consecuencia de el efecto de masa que ejercen los riñones. Se pueden presentar dolor debido también a la hemorragia dentro del quiste y también debido a la infección (cosas que son importante descartar). La infección de un quiste, es una complicación grave, y difícil de diagnósticar por imagen, se presenta con dolor franco y fiebre.

Como manifestaciones extrerrenales de la enfermedad tenemos comumente la presencia de quistes hepáticos, que raramente afectan la función hepática, riesgo aumentado de hemorragia intracraneana, enfermedad valvular, principalmente insuficiencia mitral, sin embargo la mayoría de estas manifestaciones no requieren de tratamiento (bueno, la hemorragia intracraneana si)

Diagnóstico

El US es altamente sensible paras diagnosticar la enfermedad después de los 30, para diagnosticarla antes es necesario recurrir a la CT abdominal. En caso en lo que exista duda, están disponibles en algunos centro médicos la detección de mutaciones en el PKD 1 y PKD 2.

Tratamiento

El tratamiento básicamente es de soporte, no hay tratamiento curativo. Tratar la hipertensión, para intentar disminuir el progreso de la enfermedad. También obviamente tratar la IRC si es que existe mediante tratamiento sustitutivo, que generalmente consiste en hemodiálisis. Se están estudiando algunos medicamentos en modelo animal, que antagonizan a los receptores V2 para la vasopresina, disminuyendo el crecimiento de los quistes.

En casos en que el dolor es importante o bien las complicaciones lo ameriten, se deberá realizar nefrectomía unilateral o bilateral, esto es especialmente frecuente cuando existe ya enfermedad renal terminal, y el paciente se encuentra en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis.

sec2

Aqui les dejo esta propuesta para internos del IMSS, esta pensado para no tener que repetir muchas veces la misma información y además para tener todo lo de un paciente en un mismo archivo. Ya que generalmente somos nosotros los que hacemos las historias clinicas, de los ingresos. Esta en fase de prueba, asi que tiene errores. Para usarse llena primero la HOJA DE TRABAJO, y después solo completa lo que falte en cada una de las hojas, y así no tendrás que repetir mil veces o estar copiando el nombre del paciente, edad, sexo, no de afiliación, etc… NUEVAMENTE , NO EMPIECES POR LLENAR LA HOJA FRONTAL, LLENA LA HOJA DE TRABAJO Y LA HOJA FRONTAL Y LA HISTORIA CLINICA SE LLENARAN AUTOMATICAMENTE, DESPUES SOLO LLENA LOS DATOS QUE FALTEN EN NOTA DE INGRESO Y LO DEMAS.  Cuenta ahora con Hoja quirúrgica, hoja de ECG y también con una versión del sistema pediátrica enfatizando en otros datos como peso, antecedentes perinatales… etc….

Descargar versión 2.0 (Office 2007)

Descargar versión 2.0 (office 2003)

Descargar versión Pediátrica 2.0  !nueva! (office 2003)

– versiones anteriores –

Descargar versión 1.8 (para office 2007)

Descargar versión 1.8 (para office 97-2003)

M.I.P Humberto Cruz HGR No.1 Morelia, Michoacán / UMSNH

Aquí les dejo una presentación que hice sobre obesidad. Es un tema definitivamente muy interesante, y muy importante, que todos los médicos deben conocer.

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Nuestro país (México) es uno de los principales con problemas de obesidad, tristemente hay mucho por hacer aún dentro de este tema, es de mi pensar que lo más importante para acabar con este problema es la educación (cosa difícil cuando hay suspensiones hasta por que vuela la mosca). Ojalá te sirva de algo y puedas dejar algún comentario.

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