Neumología


La foto,


La música, “The city is crying” Dave Brubeck Quartet

En esta ocasión quise revisar los ruidos respiratorios anormales o adventicios. La gran mayoría de las veces la auscultación del tórax de nuestros pacientes es normal, y eso lo consignamos en la historia clínica como “ruidos respiratorios de características normales y sin fenómenos agregados”, sin embargo en ocasiones es necesario describir alteraciones que encontramos en pacientes con patologías como neumonía, bronquitis, bronquiolitis, y asma por nombrar algunas.

Revisando varios libros de clínica propedéutica, y fuentes electrónicas,  encontré  que hay diferencias importantes en la clasificación y descripción de los ruidos adventicios según los distintos autores. Algunos clásicos como la semiología de Surós manejan una clasificación extensa, confusa y redundante en ocasiones (casi poética). Algunos otros autores manejan clasificaciones más claras y concisas. Como si no fuera suficiente se complica más la situación al momento de encontrar el equivalente en inglés de esa terminología (Ej. Estertores subcrepitantes, estertores húmedos).

Resumiendo toda las fuentes que consulte propongo la siguiente terminología y sus traducciones (o equivalentes al inglés)

Ruidos respiratorios adventicios (Anormales)

Ruidos Respiratorios anormales
Continuos Discontinuos
Estridor (Stridor) Estertores
Roncus (ronchi) Frote pleural
Sibilancias (wheezing)

A continuación se ofrece una descripción breve de cada uno los ruidos adventicios,

  • Continuos
  1. Estridor (Stridor), Es un ruido de alta intensidad, que predomina en inspiración y se genera por la turbulencia que genera el aire al pasar por una vía aeréa proximal con disminución en su diámetro, es decir de vía aérea extratorácica (Ejemplo de esto lo encontramos en la laringotraqueitis o croup)
  2. Roncus (Ronchi), es el ruido que se general por el movimiento de secreciones en la vía aérea proximal y de mayor calibre, es de tono bajo
  3. Sibilancias (Wheezing, wheezes), es un ruido que predomina en la espiración, de tono alto (con característica similar a la de un silbido), que se genera por la turbulencia que genera el aire al pasar por bronquios con calibre disminuidos (obstrucción bronquial) (ej. Asma bronquial)
  • Discontinuos
  1. Estertores (Rales = Crackles), Son ruidos que se generan cuando está afectado el parénquima pulmonar (los alveólos y la vía aérea más pequeña). Y en este apartado se pueden usar muchos adjetivos para describirlos (en vez de hacer más complicada la clasificación), pueden ser húmedos, secos, finos, gruesos, crepitantes, subcrepitantes, etc…
  2. Frotes pleurales (Pleural Rub), Son ruidos similares a un crujido, se generan cuando las 2 pleuras entran en contacto.

A continuación les dejo un video donde se muestran ejemplos claros de cada uno de estos ruidos.

La foto,

La música,   Alizee – “Limelight”

El double pack 11: Epistaxis, un motivo de consulta bastante frecuente en la consulta del servicio, tanto como urgencia y también como consulta diferida en niños con epistaxis frecuente. Y la obstrucción de vía área aguda, un tema que espero que sea muy poco frecuente en la consulta, sin embargo con demasiada importancia como para dejarse de repasar y comentar.

Epistaxis

Definición: Cualquier hemorragia que se manifiesta hacia las cavidades nasales o hacia la nasofaringe.

Epidemiología: Tiene predilección por presentarse en los niños. Sin predominio de sexo.

Clasificación y etiología:

  • Anterior: Hemorragia que proviene del plexo de Kiesselbach (proveniente de ramas de la carotida interna)
  • Posterior:  Proviene de las arterias esfenopalatinas, o de las arterias septales (ramas de la carotida externa)
  • Superior: La hemorragia proviene de las arterias etmoidales (ramas de la oftálmica, que a su vez es rama de la carótida interna)
  1. Causas Locales (la más frecuente): Inflamación de la mucosa nasal, infecciones de la  rinofaringe, trauma nasal, uso de medicamentos, inhalación de drogas, desviación de septum., presencia de cuerpos extraños polipos nasales y otras neoplasias
  2. Causas Sistémicas, Alteraciones hepáticas, vasculitis, enfermedades hereditarias,  enfermedades del tejido conjuntivo
  3. Problemas hematológicos, alteraciones de la coagulación plasmática (enf. de Von Willebrand, hemofilia), alteraciones plaquetarias, leucemia, etc.

Diagnóstico: Es clínico la mayor parte de las veces. Se si se presenta como urgencia se debe tratar la hemorragia, y después se realizará la exploración física completa para tratar de identificar la causa. El 90% de los casos son sangrados anteriores y tienden a ser autolimitados. Se pueden usar estudios de gabinete y laboratorio según sea requerido.

Diferencial: Recordar que la epistaxis es un signo, no un diagnóstico, y se debe tratar de establecer la causa. Hacer diagnóstico diferencial con hemorragias provenientes de otras localizaciones como tubo digestivo, y vía respiratoria baja.

Tratamiento: El tratamiento clásico es el taponamiento. Que puede ser anterior o posterior.  En el caso de la epistaxis anterior se debe realizar compresión de las alas nasales hacia abajo. Utilización de medicamentos vasoconstrictores (oximetazollina, epinefrina, fenilefrina). También se puede utilizar cauterización bajo visión directa o con endoscopía.

Medidas preventivas : Clima húmedo, evitar irritantes nasales, uso de lubricantes nasales (y aquí se puede usar desde agua de manzanilla, vaselina o productos más sofisticados) . El tratamiento a largo plazo puede incluir ligadura o embolización selectiva de las arterias responsables de la epistaxis

*Resumen basado en: Nelson Textbook of pediatrics, en guía EXARMED, y en otorrinolaringología de Bernadelli.

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Obstrucción aguda de vía aérea en pediatría

Obstrucción parcial de vía aeréa. El paciente tose, puede hablar y hace esfuerzo por expulsar el objeto que este obstruyendo la vía aérea.
Obstrucción total de la vía aérea. El paciente no puede toser, o es muy débil la tos, No puede hablar, no puede respirar, se ponen cianóticos (acrocianosis)

Protocolo de manejo
Niños mayores de 8 años: Maniobra de Heimlich… se sugiere tratarlos con las maniobras que se realizan en adulto
Niños de 1 a 8 años: Maniobra de Heimlich modificada. Se realiza con el paciente en decúbito, se realizan hasta 5 compresiones abdominales subdiafragmáticas y se reevalua, si es necesario se repite el ciclo hasta que el paciente mejore  ó esté inconciente.

Niños menores de 1 año. (Puede variar el tipo de maniobra dependiendo el tamaño del niño)

Maniobras NO recomendadas en pacientes menores de 1 año. 1, La maniobra de Heimlich no se recomienda por la posibilidad de lesionar órganos abdominales, 2 Barridos con el dedo a ciegas para tratar de eliminar la obstrucción por la posibilidad de empujar el cuerpo extraño.

Paciente conciente.
Se coloca al bebé en el brazo del rescatador.. (con la cabeza en la mano, y el cuerpo sobre el antebrazo)
Se realizan 5 palmadas firmes en la región interescapular (con el bebé boca abajo)
Se realizan 5 compresiones torácicas a nivel del cuerpo del esternón (con el bebé boca arriba)
Se reevalua al paciente…. y se repite hasta que se solucione la obstrucción o el paciente caiga inconsciente

Paciente insconciente
Ventilación de rescate
5 palmadas en región interescapular
5 compresiones torácicas
Buscar objeto …. revisar cavidad oral – realizar barrido
Reiniciar el ciclo (hasta que se desobstruya, pierda pulso, o se cuente con equipo necesario para exploración avanzada)
* En el departamento de urgencias, si se cuenta con el equipo se debe realizar primero laringoscopía directa e intentar removar el objeto con los forceps de Mc-Gill antes de realizar otras maniobras.

Se recomienda ver los siguientes videos

…..

* El protocolo de manejo esta basado en las recomendaciones de la AHA y en varios libros de urgencias-emergencias médicas… El resumen esta orientado a lo que se debe realizar de forma inicial, los primeros respondientes y médicos en consultorios de primer nivel… a nivel hospitalario el manejo es un poco distinto.

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La foto,


La música, Sentimental Journey – Doris Day (escuchar, muy buena canción)

La frase,

“evil it’s just a word, under the skin, it’s simple pain,
for you.. mercy was victory,….. you sacrificed, you endured, and when given the chance– you forgave. Always”

Me enseñaste que el mal no es más que una palabra, en el fondo, no es más que dolor,
la misericordia fue tu victoria, te sacrificaste, aguantaste y cuando tuviste la oportunidad, perdonaste, siempre”

-Eleanor Lamb, Bioshock 2 -

El double pack 9, Sífilis un tema que considero raro, nunca me ha tocado ver un paciente con sífilis primaria, ni secundaria y menos terciaria, pero recientemente en la consulta una embarazada me llevó su VDRL + y me tocó investigar más al respecto , y aquí traigo el resumen. Y por otro lado Neumonía, un tema frecuente en el internado, en el servicio NO me ha tocado verlo, pero pues hay que darle una repasada (ahora si estan pesados los 2 temas)

Sífilis

Definición: Infección crónica producida Treponema Pallidum, una enfermedad de dificil diagnóstico, con manifestaciones variables y que tiene 3 etapas (primaria, secundaria, terciaria)

Microbiología: Treponema Pallidum es una espiroqueta, una bacteria pequeña como para ser vista por Gram, sin embargo es posible verla con microscopia de campo oscuro, y tinciones de plata (o bien tinciones de anticuerpos fluorecentes). Su membrana está compuesta principalmente de fosfolípidos. Se relaciona con otras espiroquetas (como Treponema carateum, la que produce el mal del pinto “…..pinta”

Epidemiología: La transmisión es casi esclusivamente sexual y congénita. Si bien también exista la transmisión por contacto No sexual, íntimo y por tiempo prolongado. (El sexo incluye oral y anal)
periodo de incubación para lesión primaria: 21 días promedio

Clínica
Primaria: Inicialmente papula en genitales, que después se ulcera, es redonda, de bordes indurados y elevados -el chancro-, es indolora y sana espontáneamente en 2 a 6 semanas. Suele aparecer en región anogenital pero puede aparecer en faringe, lengua y otros lados.
Secundaria: Fiebre, ataque al estado general, cefalea, limfadenopatías generalizadas y rash mucocutáneo. Puede presentarse al final de la etapa primaria o bien meses después de esta (en promedio es de 1 a 2 meses) . Y puede presentarse recurrencias de la forma secundaria. El rash tiene las siguiente características suele ser maculas rosadas, pequeñas, que inician en la piel que cubre a las costillas y en las laterales del tronco para después generalizarse. La cara suele respetarse. Puede haber parches mucutáneos. (la forma secundaria es altamente infecciosa para los compañeros sexualmente expuestos)

Terciaria: Se llega a presentar después de muchos años y si el paciente NO es tratado, puede presentar lesiones destructivas en corazón, CNS, ojos y otros órganos. Hay 3 tipos: Goma benigna (nodulos granulomatosos, pueden ocurrir en piel y cualquier órgano), sífilis cardiovascular (insuficiencia aórtica y aneurisma aórtico) y neurosífilis (asintomática, meningitis, tabes dorsal, paresia generalizada)
Tabes dorsal: Afección a médula espinal a los cordones posteriores, caracterizada por areflexia períferica progresiva, pérdida de propiocepción y sentido de vibración (creo que se se llama batiestesia), y ataxia progresiva.

Sífilis congénita:Puede producir muerte fetal, si nace puede presentar tibias en sable, dientes en sierra (de hutchinson) y alteraciones neurológicas. Hay riesgo de presentar sifílis congénita si la infección materna primaria es reciente (más riesgo de 1 a 5 años, entre más años pasen el riesgo es menor)

Patobiología: La lesión primaria se produce en el sitio de inoculación, que puede ser piel y mucosas intactos o con pequeñas abrasiones. El número mínimo de treponemas requeridos para adquirir la infección NO es conocido pero aparenta ser suficiente un treponema. Al corto tiempo entra a la circulación linfática y sanguínea.

Diagnóstico

Microscopía: Microscopía de campo oscuro / microscopía con Ac fluorescentes / tinciones con plata: Sirven para examinar material obtenido de lesiones primarias

Pruebas NO treponémicas: VDRL Venereal disease research lab, y el RPR Rapid Plasma Reagin Test (se usan para monitorizar… para hacer detección y también para medir la respuesta al tratamiento). Estas pueden dar falsos positivos al hacer reacción con otras enfermedades (como mal de pinto, infecciones virales y enfermedades autoinmunes como el lupus)

Pruebas treponémicas: FTA ABS (Fluorescent Treponema Antibodies Ansorption Test) y  TP PA (treponema palidum Particle agluttination)…. se usan para confimar el diagnóstico obtenido cuando una prueba NO treponémica sale positiva). Se hacen también en CSF para confirmar el dx de neurosífilis.

Tratamiento:

Asi en resumen el Tx para adultos con infección primaria es de 2.4 Millones de UI de penicilina benzatínica en dosis única (osea 2 inyecciones de 1,2). Pero hay unas tablas con esquemas para casos específicos. Cuando es sífilis secundaria es 2,4 MUI cada semana por 3 semanas. Y la terciaria ya es más complicado.Sifilis congénita 500 000 UI/kg IM dosis única.

*Resumen basado en: Cecil Medicine 23th Ed.

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Neumonía

Definición: Inflamación del parenquima pulmonar (y del aparato respiratorio inferior) de diversa etiología, no todas son infecciosas. Se divide en Neumonía adquirida en la comunidad (CAP Community acquired pneumonia) y Neumonía adquirida en el hospital (nosocomial HAP, Hospital acquired pneumonia)

Neumonía adquirida en la comunidad: Aquella en que la clínica se desarrolla sin estar el paciente hospitalizado o bien hasta las 48 hrs después de haber sido hospitalizado por otra causa.

Epidemiología: En EUA 6ta causa de mortalidad. Es muy frecuente, y la mortalidad varia dependiendo el grupo de pacientes.

Patobiología:
Forma más frecuente:
Microaspiración de contenido orofaríngeo: Ocurre de forma fisiológica, y cuando la faringe esta colonizada con patógenos como S. pneumonie puede infectar el parenquima pulmonar.
Aspiración (de abundante contenido): Solo ocurre en pacientes con los mecanismos de defensa alterados (ERGE, alteración del estado de alerta, Alteraciones en el reflejo tusígeno, alteraciones en la sensibilidad)

2da en frecuencia: Por aerolizacion e inhalación de partículas infecciosas de 0.5 a 1 micras (solo algunos patógenos importantes se transmiten de esta manera, mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila, yersinia pestis entre otros)

Por la circulación (más común en usuarios de drogas IV)
Por contiguidad (absceso hepático amibiano)

Mecanismo de defensa pulmonares: Tos, sistema mucociliar (las células ciliadas que barren el moco con las partículas infecciosas), Macrófagos (células de polvo), y por último cuando todo esto falla se desencadena una respuesta inmune a través de la quimiotaxis de neutrófilos.

Clínica: Debe ser sospechada en todo paciente con datos de infección respiratoria que presenta con tos, expectoración, disnea, sobre todo cuando se acompaña de datos patológicos a la exploración física del tórax. En pacientes ancianos e inmunodeprimidos las manifestaciones son más sutiles y no expresan el cuadro clásico de neumonía. En la exploración de tórax encontramos un síndrome de consolidación (Disminución de movimientos respiratorios, Frémito vocal aumentado, Matidez, estertores, egofonía…pectoriloquia… , soplo tubario. Sin embargo la presentación NO es clásica en todos los pacientes y se debe tener alta sospecha.

Diagnóstico: Se deben obtener Rx PA y laterales de tórax, más que para establecer la etiología ayudan para diagnósticar la extensión y severidad del proceso… en algunos casos está indicado estudios como cultivos de expectoración….. SOLO EN EL 50% se puede establecer la etiología

Tratamiento:
Hay muchos esquemas dependiendo el tipo de paciente. Son empíricos tratando de cubrir las etiologías más frecuentes, en especial S. pneumonie
Grupo 1: Paciente ambulatorio sin comorbilidades. Azitromicina… Claritromicina ó doxiciclina
Grupo 2. Paciente ambulatorio con Comorbilidad. B lactámico a dosis alta. Cefalosporinas (ceftriaxona, cefuroxima)…. Amoxicilina con clavulanato a dosis alta… (2000 mg bid) y en ocasiones agregar macrólido (azitromicina) o ………………… Fluoroquinolona respiratoria
Grupo 3. Paciente hospitalizado que NO requiere UCI pero con comorbilidades. B lactámico IV seguido por uno curso de tratamiento oral… (Cefalosporinas)
Grupo 4. Paciente hospitalizado que NO requiere UCI sin comorbilidades. Cefalosporina… Azytromicina…. doxiciclina … todo IV (aunque nunca he visto la azytromicina IV)
LO DE Pacientes en UCI NO LO PONGO POR QUE ESO YA ES DE MANEJO DE ESPECIALIDAD… Pero mas o menos consiste en lo siguiente.. si el paciente tiene riesgo de que sea neumonía por Psedomona o NO… En el caso de no tener riesgo el Tx es parecido a los anteriores… Cefalosporinas unido a Macrólido IV…. y cuando tiene riesgo de ser por Pseudomona hay que agregar piperacilina/tazobactam… o bien Meropenem… Imipenem…

*Resumen basado en: Cecil Medicine 23rt

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